“他們說鼻子里面做手術(shù)，沒傷口，肯定比開顱創(chuàng)傷小吧?”

　　事實真的是這樣嗎?

　　在過去的20多年里，在顱頸交界、斜坡、蝶鞍等位置，經(jīng)鼻入路變得非常流行，對于脊索瘤來說，很有意義。這是因為中線的關(guān)系，通過鼻子，這可能是到達(dá)這里的好方法，所以這絕對是治療這些患者非常重要的一個工具。

　　自Frazier和Spiller于1922年成功切除顱頸交界區(qū)腫瘤以來, 雖然許多學(xué)者對處理此區(qū)域病灶的入路進(jìn)行了諸多探索，如經(jīng)口入路, 可直接暴露顱頸交界區(qū)腹側(cè), 但術(shù)后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥, 且對于腫瘤主體位于外側(cè)時存在暴露不良、切除不全等缺點;擴大經(jīng)鼻入路與傳統(tǒng)開顱手術(shù)不同的是，經(jīng)鼻手術(shù)是將內(nèi)鏡和手術(shù)刀從鼻腔進(jìn)入，進(jìn)行腫瘤的切除手術(shù)，其成功率高，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)勢是明顯的。

　　近年來，隨著儀器和外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路(endoscopic endonasal approaches, EEAs)的應(yīng)用也在不斷擴大?；旧?，囊括SELA、硬膜外和鼻內(nèi)病變，如垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤和膽固醇肉芽腫。硬腦膜內(nèi)的病變或橫向或向下延伸到顱頸交界處的病變更難操作。此外，硬腫瘤伴腫瘤鈣化、腫瘤涉及重要血管、需要再次手術(shù)以及放療后的病例手術(shù)困難也會增加，應(yīng)在術(shù)前考慮。

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席、INC國際顱底手術(shù)大咖 Sebastien Froelich(福教授)一直在手術(shù)中盡量保留鼻部結(jié)構(gòu)，而不去除鼻部結(jié)構(gòu)。然而在腫瘤侵入并破壞鼻部結(jié)構(gòu)的情況下，內(nèi)鏡擴大經(jīng)鼻入路是必要的。EEA的出現(xiàn)將手術(shù)操作范圍不止局限于鞍區(qū)，進(jìn)一步擴展至鞍旁區(qū)域。

　　內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻擴大入路技術(shù)要點

　　擴大經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于側(cè)顱底病變具有如下獨到優(yōu)勢：通過利用鼻腔解剖自然腔隙，由前至后的內(nèi)鏡路徑，近距離廣角高清視野等充分增加暴露空間;同時雙鼻腔顯微操作及精細(xì)內(nèi)鏡器械配合保障了有效的外科手術(shù)自由度。但該入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作困難，技術(shù)開展需要多方面的配合：

　　1. 充分了解和掌握該部位的解剖特點十分重要。

　　2. 充分利用現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)，多模態(tài)技術(shù)結(jié)合：術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航、神經(jīng)電生理及多普勒等多技術(shù)融合，實時反饋解剖和腫瘤信息，做到安全有效定位和切除。

　　3. 精巧適合內(nèi)鏡操作的手術(shù)器械，也是手術(shù)成功的必要條件。在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。福教授用30度、45度甚至70度的內(nèi)鏡，目前他們也正在努力的開發(fā)這方面的器械。對于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路角度鏡等都有重要作用。

　　4. 有效的顱底重建技術(shù)：術(shù)后于瘤腔填充脂肪，闊筋膜聯(lián)合帶蒂鼻中隔粘膜瓣覆蓋的“3F”技術(shù)，有效的進(jìn)行顱底重建和減少術(shù)后腦脊液漏。

　　為何鼻內(nèi)鏡手術(shù)不可盲目追求擴大?

　　INC福教授：一個我們用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療脊索瘤的例子，你可以看到腫瘤從兩邊進(jìn)入了髁突，這是一個擴散的腫瘤，我們進(jìn)行了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除這些腫瘤組織絕對是一個挑戰(zhàn)，你需要大量的軟組織及正常組織的切除來暴露腫瘤。你需要鉆額外的顱骨髁突，通常你還會造成一些不穩(wěn)定因素需要進(jìn)行術(shù)后修復(fù)。在脊椎動脈前面穿過整個髁突，取出一小塊骨頭。

　　雖然，這個患者的手術(shù)切除效果很好，但是顱窩病變的患者術(shù)后是很困難的，某種程度是非常脆弱的，指的是除切除腫瘤之外，患者的術(shù)后恢復(fù)是很不容易。很顯然，患者必須在手術(shù)后立即接受康復(fù)，因此，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路擴大顱頸交界處的手術(shù)要十分關(guān)注。

　　擴大經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡手術(shù)需要注意哪些？

　　首先，要注意到鼻內(nèi)的病狀，比如鼻分泌物、結(jié)痂、鼻出血、嗅覺喪失、鼻竇炎、鼻塞，鼻子疼痛，需要患者一直清洗鼻子;

　　其次，福教授認(rèn)為有些腭咽閉合不全是被低估的，比如致發(fā)音時口、鼻咽腔相通發(fā)音不清、語言障礙等。還有，牙關(guān)緊密癥、聽力障礙，中耳炎。

　　因為很多神經(jīng)外科醫(yī)生或以為以上這些癥狀對患者來說無關(guān)緊要。但是必須明白如果不注意的話，患者放療后狀態(tài)會變得更糟。

　　擴大內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路很好，但它也有一些缺點

　　福教授做出如下舉例：比如，每次從側(cè)面入路，都增加了手術(shù)對顱神經(jīng)、外展神經(jīng)、副神經(jīng)、對頸內(nèi)動脈造成損傷的風(fēng)險，這些在手術(shù)中是很難確定的。每次你打開硬腦膜，你就增加了腦脊液漏的風(fēng)險。

　　鼻中隔黏膜瓣也是手術(shù)中的另一問題

　　鼻中隔黏膜瓣的使用是影響前顱底手術(shù)后鼻腔生活質(zhì)量下降的重要因素，這種影響至少持續(xù)6個月。

　　如何避免擴大經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡手術(shù)損傷?

　　首先，我們需要提高硬腦膜的水密性;顱底修補術(shù)仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一大挑戰(zhàn)，我認(rèn)為我們應(yīng)該盡量降低操作的侵入性，回到內(nèi)鏡使用的真正意義上來。要盡量深入檢查到角落，避免使用不必要的寬通道，因為如果我們把鼻子里面的所有東西都切掉，內(nèi)鏡的意義何在?因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對于神經(jīng)外科醫(yī)生的要求也是極高，如何在內(nèi)鏡微創(chuàng)的情況下，全切病變，且不對患者造成額外的傷害。

　　1、需要保留鼻中隔黏膜瓣

　　主要是鼻腔黏膜=鼻內(nèi)“皮膚”，這是重要的閉合屏障。

　　2、創(chuàng)新鼻黏膜修復(fù)技術(shù)

　　在《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》論文中，福教授團隊提出了一種新的有針對性的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和顱底重建策略，將經(jīng)顱入路皮膚切開和切口縫合的經(jīng)典概念應(yīng)用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。蝶竇打開后，鼻腔粘膜成為生理屏障，在手術(shù)開始時切開，在手術(shù)結(jié)束時必須縫合鼻腔黏膜，以防止腦脊液漏，保護(hù)黏膜功能和嗅覺功能。該技術(shù)代表了傳統(tǒng)重建技術(shù)的一種替代方法，隨著手術(shù)設(shè)備和術(shù)中可視化器械的進(jìn)一步發(fā)展，它可能成為未來顱底腫瘤切除和顱底重建的一種有價值的策略。

　　▼福教授團隊提出的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)顱底重建鼻粘膜修復(fù)技術(shù)：單側(cè)鼻中隔粘膜縫合技術(shù)

　　步驟：1、鼻口黏膜切口;2、蝶竇開口;3、蝶竇粘膜切除;4、腫瘤切除;5、開顱術(shù);6、粘膜縫合

　　3、“筷子技術(shù)”的創(chuàng)始及應(yīng)用

　　為了解決鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。福教授創(chuàng)始了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個器械”，真正做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)鏡。而利用筷子手法內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以據(jù)手術(shù)入路及腫瘤位置特點，選擇不同角度的手術(shù)器械。對于保護(hù)重要神經(jīng)、更加準(zhǔn)確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強調(diào)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。

　　為了病人而戰(zhàn)!

　　INC福教授，一直被國內(nèi)外同仁譽為“國際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的大咖”，年紀(jì)輕輕就擔(dān)任 世界神經(jīng)外聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會主席。福教授通過神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡聯(lián)合手術(shù)治療顱底疑難腫瘤極為見長，他的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)——降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥、提高切除率降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

　　福教授強調(diào)：“我們必須關(guān)注任何一種手術(shù)的弊端，內(nèi)鏡方法不是適用于任何手術(shù)。我們不應(yīng)該為了個人成就而貿(mào)然接受挑戰(zhàn)，因為這對患者來說卻不是好事，我們必須小心。”

　　顱底手術(shù)不是為切除腫瘤而戰(zhàn)，而是為了病人而戰(zhàn)。在某些情況下，一種手術(shù)方法不足以切除大部分腫瘤。有時候可能必須選擇能夠切除的腫瘤部分，在某些情況下，有時可能需要兩種方法來切除更多的腫瘤。福教授將“為了患者而戰(zhàn)”這個理念貫穿到每一位患者的治療細(xì)節(jié)中，為不同的患者量身定制個體化治療方案。憑借著創(chuàng)造力和多年實踐的結(jié)果，福教授獨創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，有時同時手中動用了三種器械。他不僅在鼻內(nèi)手術(shù)中使用了神經(jīng)內(nèi)鏡，而且在經(jīng)顱手術(shù)中也使用了神經(jīng)內(nèi)鏡。當(dāng)不可能切除整個腫瘤時，福教授也將聯(lián)合放射腫瘤學(xué)同事靶向消滅剩余的腫瘤組織——以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

　　福教授對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，曾多次來華開展學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)活動。在數(shù)次中國行中，福教授還順利進(jìn)行多臺示范手術(shù)及遠(yuǎn)程/面對面咨詢，手術(shù)均獲得極大的成功，患者大部分預(yù)后良好且無并發(fā)癥。無數(shù)患者翹首以盼，福教授的中國行即將再次開啟!

　　如果您也有想要分享的經(jīng)歷或者無法解答的疑惑，歡迎留言……

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