面癱、眼睛一大一?。ㄑ鄄€下垂）、斜視、復視、瞳孔對光反應減弱等……這任何一個癥狀的存在，對一個人的正常生活都將有著嚴重的影響，如果這些癥狀都發(fā)生再同一個人身上時，那人還如何正常工作、生活，將度過的會是怎樣的人生。

　　Alex出生于歐洲，也并長期工作在歐洲，因為返現(xiàn)眼睛一大一小、斜視而就診醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)是斜坡腫瘤，在當?shù)貎H接受了斜坡病變活檢手術，術后病理證實為脊索瘤。但Alex在當?shù)刈鐾昊顧z手術后一直鼻出血，歐洲當?shù)匚茨芗皶r明確原因。Alex便四處求醫(yī)，得知INC法國福洛里希教授曾經(jīng)為很多疑難復雜脊索瘤的患者，進行過良好的腫瘤切除手術，便咨詢到福洛里希福教授所在醫(yī)院。

　　經(jīng)福教授檢查和咨詢，明確了Alex長期反復鼻出血，考慮一開始鼻內(nèi)活檢操作時鼻中隔穿孔、損傷了鼻中隔動脈，這導致了Alex鼻子一直出血，生活質(zhì)量嚴重下降。經(jīng)過福教授檢查評估和咨詢，考慮Alex目前鼻出血、和斜坡脊索瘤情況，很有必要進行腫瘤切除和血管修復手術

　　▼Alex術前磁共振MRI顯示斜坡脊索瘤，向上、中斜坡延伸侵犯顱神經(jīng)。

　　為了順利全切Alex的脊索瘤，福教授采用了有針對性的手術策略，包括右側(cè)單鼻孔入路進入斜坡，鼻側(cè)粘膜切口，在蝶竇（SS）下方鉆取喙部和斜坡以到達腫瘤，重建結(jié)束時縫合吻側(cè)切口（圖2）。

　　福教授“筷子技術”內(nèi)鏡手術過程

　　患者仰臥位，Mayfield支架固定頭部，同步使用神經(jīng)導航系統(tǒng)（Stealth Station S7,Medtronic）。準備腹部脂肪用于術腔填充。使用經(jīng)右鼻神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術”手術，采用4mm的30?，45?和70?內(nèi)窺鏡（Karl Storz,Tuttlingen,Germany）。

　　▼中鼻甲（MT）側(cè)移后，鼻腔探查右鼻窩，證實鼻中隔有大穿孔，黏膜呈白色（圖A和B）。

　　▼由下向上、由后向前切開右側(cè)下鼻腔粘膜斜向切開（圖C和D）。

　　▼使用3mm高速彎曲金剛石鉆頭磨除下鼻甲（Midas Rex LegendR telescope,Medtronic,Dublin,Ireland）。在SS下方的上斜坡鉆孔磨除骨質(zhì)以暴露腫瘤（圖E）。

　　▼在術中神經(jīng)導航輔助下，探查視神經(jīng)管并向后追蹤探查，以識別并保護右側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA），以識別右側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)的破裂孔段。進一步鉆孔SS下壁，粘膜保持完整并升高。然后暴露斜坡，穿過SS下方。暴露腫瘤上方的正常硬腦膜（圖3F）。

　　▼腫瘤逐漸被切除。在將脊索瘤與硬腦膜分離時，術中發(fā)生腦脊液漏（圖G）。

　　▼腫瘤切除后，通過硬腦膜缺損插入一小塊脂肪開始重建。隨后，在一塊硬腦膜替代物修補后，放置腹部脂肪填充術腔。然后，使用5-0單絲可吸收縫線，用16mm針（3/8c）閉合粘膜，完成水密縫合（圖3H和3I）。

　　使用Vanachloca等人報道的技術，在鼻腔外準備一個“活結(jié)”（hangman knot），并在一針后擰緊。然后，縫合完成，然后一針后用夾子固定縫線（圖4,I型）。

　　▼術后MRI顯示腫瘤全切除（圖5A-5C）?；謴晚樌?，沒有任何鼻部不適，在2個月的隨訪中，內(nèi)鏡控制顯示鼻竇上方由術前的白色粘膜轉(zhuǎn)變成有活力的粉紅色粘膜，恢復正常。

圖5：術后軸位A,B和矢狀C t2加權MRI顯示腫瘤切除，脂肪用于重建。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴大入路（EEAs）逐漸拓寬了顱底外科醫(yī)生的選擇。為了減少與EEAs和閉合技術相關的發(fā)病率，需要開發(fā)替代策略，較大限度地減少正常組織的切除并減少鼻中隔瓣（NSF）的使用。福教授因此報道了一種新的針對斜坡的方法，該方法的初期和然后一步是切開和封閉相關粘膜，在上述案例中得到應用。隨著儀器和可視化工具的進一步發(fā)展，該技術可能成為有價值的微創(chuàng)鼻內(nèi)入路。福教授及其團隊成員將結(jié)果——《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》發(fā)表于2021年8月的《Oper Neurosurg（Hagerstown）》雜志。

　　福教授手術技術總結(jié)——單鼻孔“筷子技術”

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可通過鼻腔自然通道直接到達腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時可減少損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風險。但如果操作不當，可能會導致腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對于腫瘤主體位于外側(cè)時存在暴露不良、切除不全等缺點。為了解決這些不足，福教授發(fā)明了一種“筷子技術chopsticks technique”，可以讓術者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，術者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)鏡。而利用筷子手法內(nèi)鏡微創(chuàng)手術可以據(jù)手術入路及腫瘤位置特點，選擇不同角度的手術器械。對于保護重要神經(jīng)、更加準確移除腫瘤、靈活操作入路角度等都有重要作用。福教授強調(diào)內(nèi)鏡手術應充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)。

福教授神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手術”演示

　　手術仍然是顱底和斜坡脊索瘤治療的主要手段。高齡、腫瘤體積都是OS惡化的評估因素顱底脊索瘤的普遍共識是尋求較大限度的順利切除。對這些具有挑戰(zhàn)性的腫瘤采取多學科方法對優(yōu)化治療結(jié)果至關重要。

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• 更新時間：2024-04-28 14:08:56

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