腦瘤持久戰(zhàn)：治愈還是反復(fù)復(fù)發(fā)？腦瘤治療效果又該如何評(píng)估？癌癥如體內(nèi)恐怖組織的反人類襲擊，那在這場(chǎng)抗癌戰(zhàn)爭(zhēng)中，手術(shù)刀如"冷兵器"，化療便是"生化武器"，放療如"現(xiàn)代反恐技術(shù)"。當(dāng)?shù)弥及┑哪且豢?，每一個(gè)癌癥患者就踏上了一條不知盡頭的漫漫抗癌路，有些患者抗癌成功了，而有些則在中途遺憾謝幕。雖然無(wú)法說(shuō)我們已經(jīng)攻克了癌癥，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一代代醫(yī)療工作者的努力下，對(duì)抗癌癥的辦法越來(lái)越多，癌癥患者的生存率也大大提高。

　　大腦，人體的“司令部”，掌管著一個(gè)人的語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能。大腦中有1000多億個(gè)神經(jīng)細(xì)胞分布，還有各種血管神經(jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜，不同的功能區(qū)交錯(cuò)重疊。腦腫瘤則正是生長(zhǎng)在大腦這個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一種腫瘤，其對(duì)身體的影響往往是乃至致命的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦腫瘤中，顱內(nèi)原發(fā)腫瘤約占全身腫瘤的5%，不同年齡階段年發(fā)病率范圍為2-22/10萬(wàn)人，其他惡性腫瘤中有10-30%較終會(huì)轉(zhuǎn)移入顱內(nèi)。

　　從腫瘤起源組織及發(fā)病構(gòu)成比看，神經(jīng)上皮性腫瘤如膠質(zhì)瘤較常見(jiàn)，其次為腦膜瘤、垂體腺瘤、雪旺細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、先天性腫瘤和血管性腫瘤等，其余包括源于生殖細(xì)胞的腫瘤、淋巴和造血組織腫瘤、蝶鞍區(qū)的顱咽管瘤與顆粒細(xì)胞瘤、以及轉(zhuǎn)移性腫瘤等；又可分為顱內(nèi)原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性腫瘤；顱內(nèi)良性、惡性等。對(duì)患者而言，較關(guān)心的莫過(guò)于是腦瘤可以治愈嗎？我這個(gè)腦瘤治療是否成功？在這里，我們將簡(jiǎn)單介紹一些哪些腦瘤可以被治愈，以及較終的治療效果如何評(píng)估……

　　2021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤完整分類：

　　這些腦腫瘤可被治愈

　　良性腦腫瘤一般是指WHO I和WHOⅡ級(jí)，多組織分化良好，生長(zhǎng)緩慢，多能根治。但部分良性腫瘤有潛在惡變成惡性腫瘤可能，或者部分經(jīng)過(guò)不當(dāng)?shù)姆暖熤委熡斜徽T發(fā)惡變可能等。病理類型上分，良性腫瘤主要包括腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)器鞘瘤、垂體瘤等。

　　大多數(shù)WHO I級(jí)是可以通過(guò)手術(shù)達(dá)到治愈的效果，獲得如同常人一樣的生存期，很多WHOⅡ級(jí)患者術(shù)后10年、20年甚至30年不復(fù)發(fā)都沒(méi)有太大的問(wèn)題，這也就達(dá)到了大家所說(shuō)的“治愈”程度。達(dá)到治愈的具體要求是，腫瘤能夠被完全切除、不引起神經(jīng)功能障礙等。

　　其中以膠質(zhì)瘤為例，WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為V級(jí)，其中WHO I級(jí)的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤、原漿型星形細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等腫瘤，因惡性程度較低，如果能夠通過(guò)手術(shù)完全切除，是可以達(dá)到完全治愈的，而且術(shù)后不需要后續(xù)放化療治療。但以上腫瘤占膠質(zhì)瘤總量的比例較低，僅占5%左右。對(duì)于WHOⅡ級(jí)以上的膠質(zhì)瘤，仍應(yīng)以好轉(zhuǎn)生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期為治療目標(biāo)。

　　我們可以先看一個(gè)良性腦瘤案例：

　　案例截圖，案例來(lái)自腦干腫瘤手術(shù)經(jīng)典專著《Surgery of the Brainstem》中13章Adult Brainstem Gliomas（成人腦干膠質(zhì)瘤），主刀醫(yī)生為德國(guó)INI的Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授

　　病史摘要：36歲女性，因中腦頂蓋外生腫瘤引起了阻塞性腦積水，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛及步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。先在醫(yī)院進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)后癥狀消失。軸向(圖a)、冠狀(圖b)和矢狀(圖c)T1加權(quán)增強(qiáng)磁共振成像(MRI)顯示腫瘤的確切位置及其尾側(cè)延伸至四腦室(圖c，箭頭)。

　　手術(shù)體位：患者以半坐位行手術(shù)（圖d）

　　手術(shù)入路：腫瘤上部經(jīng)小腦幕上入路切除，其余下部經(jīng)四腦室端部暴露切除。

　　術(shù)后情況：術(shù)后軸位(圖e)、冠狀位(圖f)和矢狀位(圖g)MRI顯示腫瘤全切。無(wú)任何神經(jīng)功能缺損癥狀。組織病理學(xué)診斷為乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元瘤（PGNT）。

　　術(shù)后生活：患者原有癥狀完全緩解，無(wú)新發(fā)癥狀，生活很快恢復(fù)正常（圖h）。術(shù)后11年隨訪，腫瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)，患者享受正常人的生活。

　　上述案例是典型的良性腫瘤的，預(yù)后良好，很多全切后可達(dá)到治愈目的。但是如果是惡性，其生存時(shí)間往往與腫瘤大小、部位、切除程度和病理類型密切相關(guān)，因此，有必要跟上術(shù)后放、化療的步伐，以提高其治療效果。然而一些惡性腦瘤，即使治療，結(jié)局可能也不盡人意。

　　今年3月，一個(gè)感動(dòng)全國(guó)的6歲“小天使”，來(lái)自福建福州的6歲小女孩林諾恩離開(kāi)了人世，此前她曾因身患彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤（以下簡(jiǎn)稱DIPG）被判腦死亡。當(dāng)天下午，小諾恩的父母將女兒的部分器官捐獻(xiàn)出去，包括患病的瘤體組織在內(nèi)，為3個(gè)人帶去生的希望，為2個(gè)人帶來(lái)光明。

　　2019年底，小諾恩突然出現(xiàn)了頭痛的癥狀，一開(kāi)始家里人都沒(méi)有在意，但沒(méi)過(guò)兩天，她頭疼的癥狀非但沒(méi)有減輕，反而變得更加嚴(yán)重。到醫(yī)院檢查后，小諾恩被確診患有DIPG。盡管女兒的病情很棘手，但小諾恩的母親蒲女士卻不愿意放棄，帶著女兒四處求醫(yī)。她的想法很簡(jiǎn)單，能折騰一天是一天，孩子能多留一天也是好的。

　　不僅是蒲女士夫婦在努力，小諾恩自己也在努力。為了治病，她將自己挑食的毛病改掉了，只要是對(duì)身體有益的食物，哪怕這個(gè)食物她不喜歡，她都會(huì)主動(dòng)去吃。開(kāi)始放化治療后，小諾恩常常要忍受劇痛，她會(huì)在治療時(shí)咬住嘴唇為自己打氣，“林諾恩忍住，加油”。雖然蒲女士夫婦用盡了想要挽救小諾恩的生命，但告別的日子還是一天天在臨近。

　　2021年2月底，小諾恩失去了自主呼吸，并在3月1日和3月2日，2次被醫(yī)院判定為腦死亡。在此期間，蒲女士也在相關(guān)工作人員的見(jiàn)證下，填寫了器官捐獻(xiàn)確認(rèn)登記表。為了能讓女兒捐獻(xiàn)的器官更好地發(fā)揮作用。網(wǎng)友紛紛留言感謝這位6歲的小天使，“天使來(lái)過(guò)人間，留下了她的愛(ài)”，“愿你在天堂一直快樂(lè)”。

　　DIPG卻幾乎難以治療，這是由于它生長(zhǎng)在大腦底部的腦干中，這個(gè)無(wú)論是神經(jīng)外科手術(shù)還是化療藥物都很難達(dá)到。腦干膠質(zhì)瘤分為彌漫內(nèi)生性、局限性、背側(cè)外生性和頸延髓型等，其中彌漫型內(nèi)生型（即DIPG）侵襲性較高，惡化進(jìn)展快，獲得病理診斷難，活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，缺乏規(guī)范性治療指南，合適治療手段少，預(yù)后差。DIPG常呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)全切不現(xiàn)實(shí)，手術(shù)的主要目的是進(jìn)行活檢，明確診斷。手術(shù)活檢是需要重視手術(shù)入路的選擇，避免損傷重要長(zhǎng)傳導(dǎo)束和顱神經(jīng)；如有明確增強(qiáng)病灶，可以嘗試切除；術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和DTI導(dǎo)航可以輔助手術(shù)。放療是目前DIPG治療的主要方式，如果不進(jìn)行放療，則患者生存時(shí)間大約為4個(gè)月，經(jīng)過(guò)放療后，病變短期控制，但仍不免進(jìn)展，患者生存時(shí)間大約為6-11個(gè)月。

　　不管是良性還是惡性腦瘤，達(dá)到治愈或者延長(zhǎng)生存期的較重要前提是腫瘤盡量全切，且不殘留神經(jīng)功能損傷，亦不會(huì)因?yàn)闆](méi)切除干凈而很快復(fù)發(fā)。

　　此外，年齡因素對(duì)于腦腫瘤存活率也有影響。根據(jù)美國(guó)中央腦腫瘤統(tǒng)計(jì)處(CBTRUS)，基于2000年至2014年間接受治療的患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦腫瘤存活率因年齡的不同而有很大的差異，年輕人往往比老年人有更好的前景。65歲及以上人群的存活率通常低于下面列出的年齡段。

　　神經(jīng)腫瘤治療效果評(píng)價(jià)

　　隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于神經(jīng)腫瘤的治療反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新。上世紀(jì)90年代CT開(kāi)始大規(guī)模應(yīng)用于臨床，由Macdonald等提出了基于CT掃描的高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即Macdonald標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)采用CT增強(qiáng)病灶和二維反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)量病灶的大小，為腫瘤治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)提供了較為客觀的依據(jù)。Macdonald標(biāo)準(zhǔn)也同時(shí)參考了治療過(guò)程中皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用以及患者的神經(jīng)功能狀況。由于MRI比CT具有更好的分辨率，因此后來(lái)Macdonald標(biāo)準(zhǔn)多基于增強(qiáng)MRI掃描。自該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于高級(jí)別膠質(zhì)瘤臨床試驗(yàn)的治療評(píng)價(jià)。神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)（response assessment in neuro-oncology，RANO）標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)近10年的臨床實(shí)踐，得到了神經(jīng)腫瘤學(xué)界的認(rèn)可，也成為高級(jí)別膠質(zhì)瘤臨床試驗(yàn)研究的常用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)如下。結(jié)合RANO標(biāo)準(zhǔn)，可知患者得到了長(zhǎng)期的完全緩解效果。接下來(lái)看看其中具體又是怎么分析評(píng)價(jià)的。

　　膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估RANO標(biāo)準(zhǔn)

　　一、對(duì)腫瘤病灶的表述：對(duì)于具體的病灶，RANO標(biāo)準(zhǔn)要求需包括對(duì)強(qiáng)化病灶和非強(qiáng)化病灶的系列評(píng)估。與Macdonald標(biāo)準(zhǔn)相同，RANO標(biāo)準(zhǔn)也是以二維評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療反應(yīng)的評(píng)估。對(duì)于增強(qiáng)病灶，采用較大橫截面下兩垂直直徑的乘積來(lái)界定腫瘤的大小，多病灶時(shí)取乘積之和，并以此作為基線。

　　1．可測(cè)量病灶與非可測(cè)量病灶的界定：（1）可測(cè)量強(qiáng)化病灶被界定為CT或MRI上邊界明確的增強(qiáng)病灶，能夠在層厚為5 mm的≥2張軸位片上顯影，且相互垂直的長(zhǎng)徑均>10 mm。如掃描層厚較大，較小可測(cè)量病灶應(yīng)>2倍層厚。手術(shù)后的腔壁和囊性腫瘤一般認(rèn)為是非可測(cè)量病灶，除非有直徑≥10 mm的結(jié)節(jié)。在進(jìn)行評(píng)估時(shí)不考慮強(qiáng)化的腫瘤囊壁和手術(shù)后的腔壁。（2）非可測(cè)量強(qiáng)化病灶被界定為無(wú)明確邊緣的病灶、一維測(cè)量的病變，或較大截面下兩垂直直徑<10 mm的病灶。對(duì)于達(dá)到腫瘤全切除的患者，由于沒(méi)有可測(cè)量病灶，因此無(wú)法進(jìn)行治療合適的判定，病情穩(wěn)定將是較好的評(píng)判結(jié)果。對(duì)于以治療合適率作為主要研究終點(diǎn)的臨床研究，則要求患者需有可測(cè)量的病灶方可入組；而以腫瘤控制時(shí)間或生存時(shí)間作為主要研究終點(diǎn)時(shí)，則有、無(wú)可測(cè)量病灶的患者均可入組。

　　2．病灶的數(shù)量：如患者存在多個(gè)增強(qiáng)病灶，應(yīng)至少測(cè)量2個(gè)較大的病灶，然后將各自較大截面下垂直直徑的乘積相加。鑒于一些病灶難以測(cè)量以及高級(jí)別膠質(zhì)瘤的異質(zhì)性，較多僅對(duì)其中較大的5個(gè)病灶進(jìn)行測(cè)量，且應(yīng)包含較大的增強(qiáng)病灶。應(yīng)重點(diǎn)測(cè)量可重復(fù)測(cè)量的病灶，因?yàn)橛袝r(shí)較大病灶無(wú)法重復(fù)測(cè)量，此時(shí)應(yīng)選擇能夠重復(fù)測(cè)量的2大病灶。對(duì)于存在多發(fā)病灶的復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，若有1～2個(gè)病灶增大，則這些增大病灶應(yīng)作為治療反應(yīng)評(píng)估的靶病灶，對(duì)其余病灶僅予以記錄。少數(shù)情況下，非靶病灶出現(xiàn)明顯的進(jìn)展導(dǎo)致治療停止時(shí)，或靶病灶穩(wěn)定/部分合適但有新發(fā)的增強(qiáng)病灶，也應(yīng)定義為腫瘤進(jìn)展。

　　3．根據(jù)同步放、化療的結(jié)束時(shí)間判定腫瘤進(jìn)展：約20%～30%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在進(jìn)行同步放、化療后出現(xiàn)假性進(jìn)展，特別是在放療結(jié)束后的前3個(gè)月，因此建議在復(fù)發(fā)腫瘤的臨床試驗(yàn)中將這類患者排除，除非是在原放射野外出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或經(jīng)過(guò)組織病理學(xué)證實(shí)存在進(jìn)展的患者。

　　4．復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤入組臨床研究的原則：目前在復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)中，多數(shù)情況下仍以出現(xiàn)影像學(xué)的進(jìn)展作為入組標(biāo)準(zhǔn)。RANO標(biāo)準(zhǔn)建議，在患者激素用量穩(wěn)定或增加時(shí)，增強(qiáng)病灶在較大截面下垂直直徑的乘積之和增加>25%方可視為病情進(jìn)展，可將此類患者納入腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的試驗(yàn)研究。以無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為主要研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)可入組存在新發(fā)的非可測(cè)量增強(qiáng)病灶的患者。在入組臨床研究時(shí)，患者單純出現(xiàn)臨床惡化或激素劑量增加不足以說(shuō)明其病情進(jìn)展，需要進(jìn)一步的影像學(xué)證實(shí)。臨床上也存在一些不同的情況，對(duì)于接受一線抗腫瘤血管生成治療的患者，如能確定非強(qiáng)化病灶進(jìn)展，盡管其為非可測(cè)量病灶，亦可納入復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的臨床研究。對(duì)于非強(qiáng)化病灶，盡管學(xué)術(shù)界希望能有像強(qiáng)化病灶那樣更為客觀的依據(jù)，但迄今尚無(wú)合適的方法來(lái)確定復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的進(jìn)展。

　　二、影像學(xué)評(píng)價(jià)：評(píng)定原則為在確認(rèn)治療反應(yīng)前，需進(jìn)行治療前、后的影像學(xué)對(duì)比。在影像學(xué)上病灶的變化較為模糊，不足以鑒別病情穩(wěn)定或進(jìn)展時(shí)，允許繼續(xù)治療并觀察一段時(shí)間（例如4周）。若隨后的MRI檢查表明出現(xiàn)疾病進(jìn)展，則病情進(jìn)展日期應(yīng)為一次發(fā)現(xiàn)病灶變化的掃描時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用影響血管通透性藥物的患者，評(píng)判其影像學(xué)反應(yīng)尤為困難，應(yīng)于4周后再次掃描以確認(rèn)治療合適或疾病穩(wěn)定。對(duì)于全部的可測(cè)量病灶和非可測(cè)量病灶，應(yīng)盡可能使用相同的技術(shù)參數(shù)掃描，理想情況下應(yīng)采用同一臺(tái)MRI儀檢查，至少應(yīng)具有相同的磁場(chǎng)強(qiáng)度，以減少誤判。

高級(jí)別膠質(zhì)瘤MRI影像

　　三、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　1．完全緩解：需滿足以下全部條件：全部可測(cè)量和非可測(cè)量增強(qiáng)病灶完全消失持續(xù)4周以上；無(wú)新發(fā)病灶；非強(qiáng)化病灶（T2像或FLAIR像）穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；患者停用激素或僅使用生理替代量；臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。

　　2．部分緩解：需滿足以下全部條件：與治療前基線相比，全部可測(cè)量病灶的兩垂直直徑的乘積之和減少≥50%，且持續(xù)4周以上；非可測(cè)量病灶無(wú)進(jìn)展；無(wú)新發(fā)病灶；在同一劑量或更低劑量激素作用下，非增強(qiáng)病灶（T2像或FLAIR像）穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；患者的臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。

　　3．疾病穩(wěn)定：若患者不符合完全緩解、部分緩解或疾病進(jìn)展，且滿足以下全部條件時(shí)，則視為病情穩(wěn)定：與治療前基線相比，在同一劑量或更低劑量激素作用下，非增強(qiáng)病灶（T2像或FLAIR像）穩(wěn)定，且臨床癥狀穩(wěn)定。若患者因臨床癥狀或體征加重需增加激素劑量而無(wú)影像學(xué)證實(shí)的疾病進(jìn)展，但在隨后的MRI復(fù)查中證實(shí)存在疾病進(jìn)展，則疾病穩(wěn)定的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)是未增加激素劑量時(shí)較后一次證實(shí)疾病穩(wěn)定的影像學(xué)掃描時(shí)間點(diǎn)。

　　4．疾病進(jìn)展：滿足以下任意一項(xiàng)：在激素用量不變或增加的情況下，與治療前基線（如病灶未減?。┗蛑委煼磻?yīng)較佳時(shí)的較小強(qiáng)化病灶相比，增強(qiáng)病灶兩垂直直徑的乘積之和增加>25%；T2像或FLAIR像上非增強(qiáng)病灶增大，但應(yīng)除外其他合并癥（放療、脫髓鞘、感染、術(shù)后改變、缺血性損傷、癲癇等）因素；出現(xiàn)任何新發(fā)病灶；非可測(cè)量病灶出現(xiàn)明顯的進(jìn)展；臨床癥狀惡化，但應(yīng)除外非腫瘤因素（癲癇、藥物不良反應(yīng)、治療的并發(fā)癥、腦血管事件、感染等）或激素劑量改變因素；由于臨床死亡或病情惡化無(wú)法完成隨訪評(píng)估。

　　有激素劑量增加，而無(wú)腫瘤引起的臨床癥狀惡化時(shí)，不能視為疾病進(jìn)展。若影像學(xué)上病灶穩(wěn)定，但存在非腫瘤原因引起的激素劑量增加時(shí)，不足以判定為疾病穩(wěn)定或疾病進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)一步密切觀察。若患者的激素用量可減至基線期水平，可視為疾病穩(wěn)定；如與腫瘤相關(guān)的臨床癥狀愈加明顯，則應(yīng)視為疾病進(jìn)展。疾病進(jìn)展時(shí)間點(diǎn)應(yīng)定義為激素使用劑量增加的時(shí)間點(diǎn)。

　　臨床癥狀惡化可由醫(yī)生判定，但建議KPS評(píng)分由100分或90分降至≤70分，從≤80分減少20分以上，或KPS評(píng)分由基線水平降至50分以下，持續(xù)7 d以上，應(yīng)視為患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的惡化（除非認(rèn)為這些改變是由其他病因或激素劑量改變所引起）。同樣，ECOG評(píng)分和WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分從0或1分增至2或2～3分均應(yīng)視為患者神經(jīng)癥狀惡化。

　　對(duì)于非可測(cè)量增強(qiáng)病灶，如出現(xiàn)增大，變?yōu)榭蓽y(cè)量病灶（較小兩垂直直徑>10 mm），也將視為疾病進(jìn)展。理想情況下，變化應(yīng)是的（較大直徑增加5 mm或較大橫截面下兩垂直直徑的乘積之和增加>25%）。但是，也存在病灶由9 mm×9 mm大小（非可測(cè)量）增大至10 mm×11 mm（可測(cè)量）的情況，這種較小的變化導(dǎo)致了理論上的進(jìn)展?？傊?，當(dāng)無(wú)法確定是否發(fā)生疾病進(jìn)展時(shí)，可繼續(xù)治療（持續(xù)4周），后續(xù)評(píng)估將有助于驗(yàn)證是否發(fā)生的疾病進(jìn)展。疾病進(jìn)展日期應(yīng)為可疑進(jìn)展出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)。

　　四、病灶的測(cè)量：對(duì)比軸位、矢狀位和冠狀位上各個(gè)病灶增強(qiáng)掃描下的截面，選取其中較大的1個(gè)病灶截面，通常為軸位下較大截面。測(cè)量較大截面下病灶的垂直直徑，取兩垂直直徑的乘積。對(duì)多個(gè)增強(qiáng)病灶進(jìn)行評(píng)估時(shí)，將這些病灶較大截面的垂直直徑的乘積相加后，參照RANO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療反應(yīng)評(píng)估。需注意的是，在進(jìn)行療效評(píng)估時(shí)以基線期為參考，因此在進(jìn)行增強(qiáng)MRI掃描時(shí)，應(yīng)要求影像科醫(yī)生遵照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，盡量使用同一儀器和同一掃描條件。對(duì)于多發(fā)病灶，疾病進(jìn)展的定義為：與基線期相比，全部可測(cè)量病灶兩垂直直徑的乘積之和增加>25%；出現(xiàn)新的病灶或非靶病灶進(jìn)展。部分緩解界定為：與治療前基線相比，全部可測(cè)量病灶兩垂直直徑的乘積之和減少>50%，持續(xù)至少4周，同時(shí)患者的激素用量穩(wěn)定或減少。

　　五、體積測(cè)量和其他MRI評(píng)估技術(shù)的進(jìn)展：與二維測(cè)量相比，體積測(cè)量能夠使手術(shù)腔壁周圍的增強(qiáng)病灶和非增強(qiáng)病灶的測(cè)量更加準(zhǔn)確；其他一些MRI技術(shù)如磁共振灌注成像（動(dòng)態(tài)磁敏感加權(quán)成像）、滲透成像（動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像）、彌散加權(quán)成像、磁共振波譜以及氟胸苷、氨基酸正電子發(fā)射斷層掃描均可用來(lái)判定治療反應(yīng)和其他原因引起的信號(hào)改變。然而，需強(qiáng)調(diào)的是，這些技術(shù)尚需不斷地完善，需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)方可作為評(píng)估體系。

　　六、其他確定治療合適性的方法：越來(lái)越多的研究表明，一些其他的研究終點(diǎn)如神經(jīng)認(rèn)知功能、生命質(zhì)量、激素的使用等均可作為治療合適的評(píng)估方法。但與目前的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比，這些研究終點(diǎn)并不比現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)合適，或許經(jīng)過(guò)不斷的完善，在將來(lái)能得以應(yīng)用。

　　惡性腦瘤，治愈的希望在哪里？

　　一旦發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，目前公認(rèn)的優(yōu)選治療手段為顯微手術(shù)切除腫瘤，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素高低輔助配合放射治療、藥物，或者作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療手段。腦腫瘤手術(shù)常采用顯微手術(shù)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是在手術(shù)顯微鏡下操作，把手術(shù)視野放大7～10倍，使手術(shù)的細(xì)致程度大大提高，不僅使腫瘤切除得更為完全，同時(shí)較大水平的保留了主要的神經(jīng)和血管，減少了對(duì)正常腦組織的損傷，手術(shù)的療效大大提高。

　　近年來(lái)，如術(shù)中核磁、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等輔助的現(xiàn)代化手術(shù)設(shè)備日新月異，哪怕是針對(duì)惡性腦瘤的手術(shù)質(zhì)量也得到提高。加上免疫治療、溶瘤病毒、電場(chǎng)治療等新療法的問(wèn)世，以及靶向藥的不斷升級(jí)更新，惡性腦腫瘤的治療效果有了新的飛躍。

　　早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高腦腫瘤生存期和預(yù)后的關(guān)鍵。因此需要定期進(jìn)行健康檢查，進(jìn)行腦腫瘤的篩查，是腫瘤高危人群及有家族腫瘤病史的人，更應(yīng)該了解相關(guān)腦腫瘤的知識(shí)，定期體檢。除了自己經(jīng)常自查身體外，沒(méi)有腦腫瘤危險(xiǎn)因素的人應(yīng)至少每年體檢1次，有腦腫瘤危險(xiǎn)因素的人應(yīng)增加體檢的次數(shù)。

　　參考資料：

　　1.The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System：summary.Neuro-oncology.2021.

　　2.神外資訊.云訪華山MDT-腦膠質(zhì)瘤醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)行首站

　　3.腦膠質(zhì)瘤咨詢規(guī)范(2018年版)

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