腦干延髓手術(shù)后只能依賴氣管插管生存嗎？

發(fā)布時(shí)間：2025-06-22 09:00:52 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：腦干延髓手術(shù)后只能依賴氣管插管生存嗎？

氣管插管是指通過(guò)口腔或鼻腔將特制導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)，主要用于維持氣道通暢、保障供氧、吸引呼吸道分泌物及預(yù)防誤吸。在腦干腫瘤、顱后窩腫瘤等術(shù)后，若出現(xiàn)呼吸中樞或后組顱神

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導(dǎo)管維系生命的真實(shí)困境

　　延髓術(shù)后已 7 個(gè)月，患者仍無(wú)法吞咽口水，伴隨延髓麻痹癥狀；

　　一位母親經(jīng)歷著孩子延髓腫瘤術(shù)后的艱難時(shí)刻：插管第 15 天、氣管切開(kāi)第 7 天、ICU 第 30 天，合并肺炎且脫機(jī)過(guò)程極為緩慢，首次脫機(jī)嘗試即引發(fā)癲癇；

　　20 歲女孩因長(zhǎng)期氣管插管，氣管與食管之間形成瘺口，消化液經(jīng)瘺口反流入肺，導(dǎo)致反復(fù)吸入性肺炎。她終日依賴氣管插管與營(yíng)養(yǎng)管維持生命，無(wú)法言語(yǔ)與進(jìn)食。

　　這些源自病友的真實(shí)經(jīng)歷，展現(xiàn)了延髓占位性病變患者術(shù)后的生存挑戰(zhàn)。為何延髓手術(shù)后需要長(zhǎng)期氣管插管？國(guó)際腦干手術(shù)權(quán)威巴特朗菲教授如何破解這一臨床難題？

01 氣管插管的醫(yī)學(xué)定義與臨床價(jià)值

　　一位病友描述："說(shuō)話時(shí)聲音嘶啞，睡眠時(shí)能感受到頸部金屬套管的存在；吞咽時(shí)套管移動(dòng)引發(fā)疼痛，進(jìn)食或聊天時(shí)痰液不受控制地涌出。"

　　氣管插管是指通過(guò)口腔或鼻腔將特制導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)，主要用于維持氣道通暢、保障供氧、吸引呼吸道分泌物及預(yù)防誤吸。在腦干腫瘤、顱后窩腫瘤等術(shù)后，若出現(xiàn)呼吸中樞或后組顱神經(jīng)損傷，可能需要長(zhǎng)期氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸。

氣管插管目的：保證氣道通通氣供氧、呼吸道吸引、防治誤吸，在很多術(shù)后中起著生命通道的關(guān)鍵作用

02 延髓手術(shù)面臨長(zhǎng)期插管風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)解析

延髓的解剖學(xué)特殊性：

　　延髓位于腦干下部，連接橋腦與頸髓，內(nèi)含多個(gè)重要神經(jīng)核團(tuán)，包括支配呼吸中樞的神經(jīng)核團(tuán)，同時(shí)分布有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與大量神經(jīng)纖維束，因此延髓區(qū)域手術(shù)長(zhǎng)期被視為 "手術(shù)禁區(qū)"。

延髓的解剖結(jié)構(gòu)位于腦干下部，連接橋腦與頸髓，富含多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)

　　盡管顯微神經(jīng)外科技術(shù)、麻醉技術(shù)及術(shù)后管理手段不斷進(jìn)步，延髓手術(shù)仍具有較高的圍手術(shù)期致死率與致殘率。延髓腫瘤以惡性腫瘤為主，多數(shù)患者入院時(shí)病情較重，常出現(xiàn)長(zhǎng)傳導(dǎo)束功能異常，后組顱神經(jīng)癥狀較為普遍。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，延髓海綿狀血管畸形患者術(shù)前存在呼吸功能障礙的比例達(dá) 16.7%～36.4%，易發(fā)生猝死等危急情況。

后組顱神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)：

　　主要表現(xiàn)為咳嗽反射減弱、咳痰困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、伸舌困難及吞咽障礙。對(duì)于單側(cè)后組腦神經(jīng)麻痹且癥狀較輕的患者，可先保留氣管插管，觀察神經(jīng)功能的代償或恢復(fù)情況。若癥狀嚴(yán)重、短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)且對(duì)側(cè)神經(jīng)無(wú)法代償，則應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)并給予鼻飼飲食。術(shù)前已存在后組顱神經(jīng)功能障礙的患者，術(shù)后需要?dú)夤懿骞艿母怕曙@著增加。

延髓腫瘤及手術(shù)引發(fā)呼吸問(wèn)題的機(jī)制：

呼吸中樞的解剖定位與損傷影響：

　　背側(cè)呼吸組（DRG）位于延髓背側(cè)的孤束核（NTS）及其周?chē)?，主要控制吸氣神?jīng)元，通過(guò)膈神經(jīng)支配膈肌收縮。腫瘤或手術(shù)損傷可導(dǎo)致吸氣啟動(dòng)障礙，表現(xiàn)為呼吸淺慢或暫停；

　　腹側(cè)呼吸組（VRG）位于延髓腹外側(cè)的疑核（NA）、后疑核（NRA）和面神經(jīng)后核，包含吸氣 / 呼氣神經(jīng)元，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律和力度。損傷可導(dǎo)致呼吸節(jié)律紊亂，如出現(xiàn)長(zhǎng)吸式呼吸、喘息樣呼吸；

　　延髓腹外側(cè)淺表區(qū)（如 Lüscher 區(qū)）作為化學(xué)感受器相關(guān)區(qū)域，接收外周化學(xué)感受器（頸動(dòng)脈體）信號(hào)，調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì) CO?/O?的敏感性。損傷可引發(fā)中樞性低通氣綜合征（如 Ondine's curse）。

手術(shù)易損傷的呼吸相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)通路：

　　皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束經(jīng)延髓錐體下行，若腫瘤壓迫或術(shù)中牽拉導(dǎo)致雙側(cè)錐體束損傷，可能引發(fā)中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱；

　　迷走神經(jīng)（CN X）與舌咽神經(jīng)（CN IX）的傳入信號(hào)由孤束核接收，手術(shù)損傷可導(dǎo)致呼吸反射異常，如出現(xiàn)呼吸過(guò)快或暫停；

　　延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)整合覺(jué)醒與呼吸信號(hào)，腫瘤浸潤(rùn)或術(shù)后水腫可破壞其功能。

腫瘤占位效應(yīng)的直接壓迫：

　　內(nèi)側(cè)型腫瘤（如室管膜瘤）易壓迫腹側(cè)呼吸組和錐體束；

　　外側(cè)型腫瘤（如血管母細(xì)胞瘤）可能累及疑核、孤束核及迷走神經(jīng)根絲；

　　延髓背側(cè)腫瘤（如膠質(zhì)瘤）可直接損傷背側(cè)呼吸組。

術(shù)后呼吸障礙的常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制：

　　延髓血供來(lái)自椎 - 基底動(dòng)脈分支（如脊髓前動(dòng)脈、PICA），術(shù)中血管損傷可導(dǎo)致呼吸中樞缺血；

　　即使是輕微的神經(jīng)核團(tuán)機(jī)械性牽拉，也可能破壞密集的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)（如 pre-Bötzinger 復(fù)合體）；

　　迷走神經(jīng)根絲損傷可影響氣道保護(hù)功能，如導(dǎo)致咳嗽反射減弱，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。

03 國(guó)際腦干手術(shù)權(quán)威的破局策略

　　腦干延髓腫瘤真的無(wú)法手術(shù)切除嗎？能否實(shí)現(xiàn)腫瘤全切？INC 世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際腦干手術(shù)權(quán)威 Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在 2020 年出版的國(guó)際腦干手術(shù)專著《Brainstem Tumors》中，于《Surgical Approaches to Medullary Tumors》章節(jié)分享了多例腦干延髓腫瘤的經(jīng)典病例，并深入分析了腫瘤全切的技術(shù)要點(diǎn)。

分享了多例腦干延髓腫瘤的經(jīng)典案例，并對(duì)如何全切要點(diǎn)進(jìn)行了深入分析。

　　巴特朗菲教授總結(jié)了臨床中遇到的不同病理性質(zhì)的延髓膠質(zhì)瘤，將其分為 4 種類型：13 個(gè)腫瘤局限于腦干下部，其他病變呈外生性生長(zhǎng)，9 個(gè)腫瘤主要向外側(cè)生長(zhǎng)，8 個(gè)腫瘤從延髓向下延伸至脊髓。

▼圖：MRI 顯示不同性質(zhì)的延髓腫瘤的經(jīng)典生長(zhǎng)位置，其中，aA 為間變性星形細(xì)胞瘤，GBM 為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，PA 為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

MRI顯示不同性質(zhì)的延髓腫瘤的經(jīng)典生長(zhǎng)位置，其中，aA為間變性星形細(xì)胞瘤，GBM為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，PA為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

　　手術(shù)切除是顱內(nèi)局灶性低級(jí)別膠質(zhì)瘤的主要治療手段。對(duì)于惡性高級(jí)別膠質(zhì)瘤，盡管預(yù)后可能較差，但首次手術(shù)應(yīng)盡可能完整切除腫瘤，這將使患者最大程度獲益，并盡量避免二次開(kāi)顱手術(shù)可能帶來(lái)的更多損傷。手術(shù)中不僅要切除腫瘤，還需完整保護(hù)延髓神經(jīng)血管，避免任何可能導(dǎo)致致命后果的損傷。

　　原則上，手術(shù)的主要目標(biāo)是盡可能切除腫瘤，同時(shí)不破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)組織。手術(shù)目的是使腦干減壓并明確病理診斷，對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，手術(shù)可能延長(zhǎng)患者生存期并提高生活質(zhì)量。對(duì)于邊界清晰的病變，我們力求實(shí)現(xiàn)腫瘤全切或近全切，同時(shí)減少腫瘤體積，避免術(shù)后放射治療。

　　巴特朗菲教授通過(guò)大量臨床實(shí)踐得出結(jié)論：對(duì)于部分腦干腫瘤患者，即使是復(fù)雜的腦干延髓腫瘤，顯微手術(shù)切除也是有效的治療手段。他在專著中展示的諸多腦干延髓病變病例中，多數(shù)實(shí)現(xiàn)了良好的腫瘤切除率，術(shù)后效果理想，并發(fā)癥發(fā)生率低。

　　巴教授 30 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)結(jié)果證實(shí)，手術(shù)在腦干延髓膠質(zhì)瘤的綜合治療中具有重要作用。術(shù)中持續(xù)電生理監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)腫瘤切除，避免手術(shù)并發(fā)癥。此外，對(duì)于所有邊界清晰的局灶性低級(jí)別腫瘤，應(yīng)嘗試根治性腫瘤切除，因?yàn)槟[瘤切除率可能對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生存率產(chǎn)生積極影響。

巴教授的手術(shù)結(jié)果和30多年的經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證了手術(shù)在腦干延髓膠質(zhì)瘤的整體治療中起著重要作用。