顱底手術(shù)有何特別之處?為什么這么難?

　　首先，我們來告訴大家什么是顱底腫瘤。打個(gè)非常形象的比喻，我們的腦袋像一個(gè)房子，頭頂就是我們這所房子的天花板，長(zhǎng)在這個(gè)天花板上的腫瘤呢，就是一些腦表面的腫瘤，而顱底就是我們這所房子的地板，那么長(zhǎng)在這個(gè)地板上的腫瘤就是我們所說的“顱底腫瘤”。顱底腫瘤多為良性，但由于生長(zhǎng)的部位非常深，所以導(dǎo)致手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。

顱底示意圖

　　我們常用的顯微開顱手術(shù)治療顱底腫瘤，就是先打開我們腦袋這所房子的天花板，再牽開位于房子內(nèi)部的腦組織，最后進(jìn)入到地板上腫瘤的位置，在顯微鏡的幫助下切除腫瘤。整個(gè)操作需要牽拉腦組織，再加上顱底位置又很深，所以手術(shù)難度大。

　　隨著我們醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在許多的顱底腫瘤可以采取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的方式完成。為什么可以這樣做呢，我們?cè)俅騻€(gè)非常形象的比喻，我們的鼻竇位于顱底的下方，采用經(jīng)鼻方式進(jìn)入顱底，就是在我們腦袋這個(gè)房子的地板上鑿了一個(gè)洞，我們從地板下方將神經(jīng)內(nèi)鏡通過這個(gè)洞來切除腫瘤(圖1)。

圖1 內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至顱底

　　好處主要有三點(diǎn)：

　　一是神經(jīng)內(nèi)鏡器械決定了比起顯微鏡來有非常好的手術(shù)入路操作的照明，手術(shù)視野好;

　　二是經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡可以不用牽拉我們?nèi)彳浿匾哪X組織，術(shù)后反應(yīng)輕;

　　三可以同軸操作切除腫瘤，術(shù)中操作方便簡(jiǎn)單;

　　因此采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除顱底腫瘤具有許多優(yōu)勢(shì)，比如脊索瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈孔區(qū)疾病等顱底深部疾病，都具有不用開顱，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

　　顱底疾病的經(jīng)鼻手術(shù)可以追溯到二十世紀(jì)初期，Hermann Schloffer 和 Harvey Cushing 等先驅(qū)者成功地應(yīng)用經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤。

　　23歲法國(guó)男孩顱內(nèi)頸靜脈孔區(qū)腫瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下安全切除

　　頸靜脈孔區(qū)腫瘤為典型的復(fù)雜顱底腫瘤，由于解剖的復(fù)雜性(重要腦組織、神經(jīng)和血管密集)，手術(shù)操作非常精細(xì)、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘或致死，然而，專業(yè)的顱底神經(jīng)外科醫(yī)生很少，因此罹患顱底腫瘤的患者擇醫(yī)困難。

　　下文將為讀者介紹INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)的世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、曾任世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)主席的Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)的一例成功手術(shù)案例。

　　23歲法國(guó)小伙L(fēng)ucas因右側(cè)舌下麻痹和舌萎縮就診，發(fā)現(xiàn)以頸靜脈結(jié)節(jié)為中心的T2高信號(hào)和溶骨性病變(圖1A和B)。

術(shù)前MR顯示以右頸靜脈結(jié)節(jié)為中心病變，位于頸靜脈孔內(nèi)側(cè)，考慮軟骨肉瘤可能。

術(shù)后MR證實(shí)軟骨肉瘤完全切除。

　　福教授手術(shù)操作情況

　　▼進(jìn)行了對(duì)側(cè)單側(cè)入路和寬蝶竇切開術(shù)。

　　▼對(duì)斜坡骨下方和橫向鉆孔磨骨，擴(kuò)大手術(shù)通道，并識(shí)別定位及保護(hù)右側(cè)翼管神經(jīng)(鉆頭上方)。

　　▼在頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)后方輕柔鉆孔，避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致出血。

　　▼切開 ICA頸內(nèi)動(dòng)脈 下方的破裂孔處的韌帶。

　　▼從該切口可暴露右頸靜脈結(jié)節(jié)區(qū)域的充足手術(shù)通道。

　　▼然后腫瘤被切除。在圖中，可見腫瘤基底部暴露，并且頸靜脈孔神經(jīng)部組織可以通過組織質(zhì)地來區(qū)分。

　　▼首先應(yīng)用一層 TachoSil 脂肪移植物覆蓋

　　▼然后使用中鼻甲粘膜進(jìn)行進(jìn)行閉合。

CD，斜坡凹陷;S，蝶鞍;SR，蝶嘴;T，腫瘤。

　　▼術(shù)后影像學(xué)證實(shí)了腫瘤全切和頸靜脈孔保留通暢。在這種情況下，神經(jīng)內(nèi)鏡筷子技術(shù)有助于安全有效地暴露、探查神經(jīng)和斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈，并通過有限且定制的手術(shù)入路向下到達(dá)對(duì)側(cè)腫瘤所在位置頸靜脈孔區(qū)域。

　　國(guó)際顱底手術(shù)大師，創(chuàng)新神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”

　　INC國(guó)際福教授創(chuàng)新神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，為國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)卓著。他在在顱底脊索瘤、垂體瘤、腦膜瘤等尤為精通，年紀(jì)輕輕就成了國(guó)際神外領(lǐng)域手術(shù)案例數(shù)和成功率前列的專家。

　　他曾受邀成為全球50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，將自己神經(jīng)外科創(chuàng)新性技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享到了世界各個(gè)地區(qū)，跟隨他學(xué)習(xí)、進(jìn)修專業(yè)技術(shù)是很多年輕神經(jīng)外科醫(yī)生的向往。

　　Q：這臺(tái)手術(shù)中筷子技術(shù)起到了什么作用?

　　“筷子技術(shù)”確實(shí)致力于盡可能微創(chuàng)，目標(biāo)是在不接觸鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下穿過鼻腔。傳統(tǒng)的技術(shù)是需要兩名手術(shù)醫(yī)生，也就是四只手操作。一名手術(shù)醫(yī)生拿著內(nèi)窺鏡，另一名手術(shù)醫(yī)生用兩只手操作。如果這樣做，則需要空間以避免儀器和內(nèi)窺鏡之間的器械“打架”，而內(nèi)窺鏡是非常堅(jiān)硬的。主刀醫(yī)生會(huì)跟著拿著內(nèi)窺鏡的手術(shù)醫(yī)生去移動(dòng)，但器械“打架”仍然無法避免。為了避免器械“打架”，就需要在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造更多空間，通常為了達(dá)到這個(gè)目的，必須要切除部分正常組織?，F(xiàn)在為了解決這個(gè)問題，我和我的團(tuán)隊(duì)發(fā)明了“筷子技術(shù)”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個(gè)器械”，真正做到“人鏡合一”，術(shù)者可以控制一切。還可以將內(nèi)窺鏡的尖端非?？拷鼉x器的尖端，這可以在執(zhí)行關(guān)鍵步驟或精細(xì)的剝離時(shí)提供相當(dāng)高的精度。

圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)窺鏡和抽吸(或其他器械)可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸尖端的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范。

筷子技術(shù)示意圖

　　雖然通常被標(biāo)記為微創(chuàng)入路，但擴(kuò)展內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路通常對(duì)鼻結(jié)構(gòu)具有較大的侵入性。大多數(shù)研究者認(rèn)為，在延長(zhǎng)鼻內(nèi)入路后，鼻竇生活質(zhì)(QOL)顯著下降，這反過來又對(duì)總體生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。越來越多的證據(jù)表明，外科手術(shù)的復(fù)雜性，包括鼻中隔皮瓣的切除和中鼻甲或下鼻甲切除術(shù)，會(huì)對(duì)鼻竇的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

　　所以“筷子技術(shù)”真正的目的是保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。我們知道，如果切除正常的結(jié)構(gòu)就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并且這種情況可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。如果使用放療，這種病況會(huì)更嚴(yán)重。例如，脊索瘤經(jīng)常使用放射治療，而放療會(huì)使相關(guān)并發(fā)癥變得更嚴(yán)重并持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。因此，“筷子技術(shù)”的目標(biāo)是減少手術(shù)入路的侵襲性。實(shí)現(xiàn)腫瘤切除，并限制手術(shù)對(duì)鼻竇結(jié)構(gòu)和患者生活質(zhì)量的影響。

　　筷子技術(shù)，允許外科醫(yī)生在狹窄的手術(shù)走廊中工作，減少器械之間的沖突，并改善手術(shù)野的動(dòng)態(tài)感知。下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔等軟質(zhì)鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)具有一定的彈性，起到了器械和內(nèi)鏡支架的作用。由于吸力是由鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)控制的，外科醫(yī)生手指的微小動(dòng)作(旋轉(zhuǎn)和前后運(yùn)動(dòng))被高精度地傳遞到吸力的尖端。手術(shù)腔越大，需要更多的力量來容納內(nèi)窺鏡和器械，從而導(dǎo)致精度的損失。

　　Q：筷子技術(shù)的原理和原則

　　▼圖示：用非慣用手握住內(nèi)鏡和吸引器。

　　(A) 內(nèi)窺鏡放在手掌上，拇指和食指之間。

　　(B) 手指操縱吸力。

　　(C) Integra Micro France 鵝頸結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)和可延展吸頭。

　　(D) 可以調(diào)整可延展的吸頭以增加觸及范圍并在拐角處工作。

　　圖示：(A) Binostril 和 (B) 使用有角度器械的單鼻孔入路。旋轉(zhuǎn)軸與吸力角度相結(jié)合，導(dǎo)致手指的小動(dòng)作在曝光深度上被放大，并允許 360 度范圍。當(dāng)用拇指和中指和無名指控制時(shí)，吸力還可以沿前后方向移動(dòng)。

　　福教授“筷子技術(shù)”核心：

　　1)用"非利手"握持吸引器和內(nèi)鏡，避免助手扶鏡與主刀器械沖突

　　2)吸引器的握持方式是多種多樣的，主要依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣;

　　3)吸引器頭端最好在使用之前彎成 “鵝頸”狀

　　4)光源接頭的方向在術(shù)中是要視情況調(diào)整

　　國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域的先行者  中外神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)交流的推進(jìn)者

　　神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，包括手術(shù)理念和入路等，多是由包括法國(guó)在內(nèi)的一些西方國(guó)家發(fā)明出來，神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備也多是根據(jù)這些發(fā)明者的需求設(shè)計(jì)出來，進(jìn)而流傳到其他國(guó)家去應(yīng)用。比如著名的小兒神經(jīng)內(nèi)鏡Lotta內(nèi)鏡，是由世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder(施羅德)教授(INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員)在2004年提出的，并用自己的女兒Lotta的名字命名的。

　　而在國(guó)內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)鏡新技術(shù)還不太成熟，部分三甲醫(yī)院開展所用的設(shè)備也都是國(guó)外進(jìn)口而來。自2018年成立以來，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)即秉持著推動(dòng)海內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流的理想。在INC的努力下，福教授曾連續(xù)參加多屆INC世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)年度峰會(huì)，此外，他也多次在上海INC總部開展學(xué)術(shù)沙龍，并赴國(guó)內(nèi)大型公立醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)和示范教學(xué)手術(shù)等活動(dòng)。

• 所屬欄目：腦瘤
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