64歲的Steven怎么也沒(méi)想到，一次毫無(wú)征兆的頭痛，竟如同死神敲響了大門(mén)。此前，他已確診患有垂體瘤，一直處于定期觀察與治療階段。在一個(gè)再平常不過(guò)的清晨，劇烈的頭痛突然襲來(lái)，起初他并未在意，只想著忍一忍或許就好了。

　　然而在接下來(lái)的4天里，情況愈發(fā)糟糕。除了頭痛，Steven發(fā)現(xiàn)自己的視力越來(lái)越差，照鏡子時(shí)還看到右眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大。他意識(shí)到事情不妙，趕忙前往醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查。MRI報(bào)告上“垂體腺瘤伴急性出血——垂體瘤卒中”的診斷，瞬間讓他和家人陷入了絕望。

垂體瘤卒中是什么？

　　垂體瘤卒中（Pituitary Apoplexy，PA）是因垂體腺瘤出血或梗死引發(fā)的急性臨床綜合征，是垂體瘤患者面臨的極為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。其常見(jiàn)癥狀包括：突發(fā)劇烈頭痛，那種痛感猶如“顱內(nèi)遭受雷劈”；視力急劇下降或出現(xiàn)視野缺損，這是由于腫瘤壓迫視神經(jīng)；眼肌麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)受壓導(dǎo)致復(fù)視、眼皮下垂；垂體功能?chē)?yán)重下降，引發(fā)腎上腺危象、低鈉血癥等。若不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓，患者很可能會(huì)永久失明，甚至失去生命。

導(dǎo)致垂體腺瘤出血的原因有哪些？

　　垂體瘤卒中的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，誘發(fā)因素繁多，大致可分為7類(lèi)。下面依據(jù)國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（Endocrine Society）指南、中國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)共識(shí)以及近年來(lái)的研究數(shù)據(jù)，為大家梳理垂體瘤卒中的主要誘發(fā)因素，若有疑問(wèn)，可私信或在文末留言。

　　自發(fā)性垂體瘤卒中：多數(shù)垂體瘤卒中屬于自發(fā)性。約40%-60%的病例沒(méi)有明顯的外部誘因，這或許與腫瘤自身血供不穩(wěn)定、局部血管異常，或者垂體腺瘤生長(zhǎng)過(guò)快有關(guān)。而且，大型腺瘤由于供血需求大且血管較為脆弱，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　內(nèi)分泌相關(guān)誘發(fā)因素：進(jìn)行GnRH激動(dòng)劑、TRH（促甲狀腺激素釋放激素）試驗(yàn)和CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）試驗(yàn)等動(dòng)態(tài)內(nèi)分泌刺激試驗(yàn)，有可能誘發(fā)垂體卒中。另外，妊娠與分娩期間，垂體體積會(huì)增大，分娩時(shí)垂體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，容易引發(fā)卒中。甲狀腺功能異常，無(wú)論是甲狀腺功能減退還是亢進(jìn)，都可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)具體機(jī)制尚未完全明確。

　　血管因素：急性或慢性高血壓會(huì)使垂體瘤內(nèi)血管壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致出血或梗死。動(dòng)脈硬化會(huì)造成垂體供血不足，增加缺血性卒中的發(fā)生幾率，而垂體供血?jiǎng)用}發(fā)育異常同樣是潛在的危險(xiǎn)因素。正在進(jìn)行抗凝或抗血小板治療的患者，垂體卒中的發(fā)生率明顯上升。

　　顱腦因素：頭部遭受創(chuàng)傷，可能直接損傷垂體血管，引發(fā)出血性卒中。經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)術(shù)后早期，垂體可能因缺血或血供紊亂而出現(xiàn)卒中。顱腦放療時(shí)，放射線會(huì)損傷局部血管，導(dǎo)致缺血或出血，研究表明，接受顱內(nèi)放療的患者，卒中發(fā)生率會(huì)增加約20%。此外，腰椎穿刺或腦脊液引流若操作不當(dāng)，致使顱內(nèi)壓急劇下降，也可能引發(fā)垂體卒中，尤其是本身就患有垂體腺瘤的患者。

　　系統(tǒng)性疾?。寒?dāng)人體發(fā)生系統(tǒng)性感染、敗血癥，或者患上腦膜炎、腦炎等疾病時(shí)，會(huì)增加垂體瘤卒中的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者由于存在微血管病變，可能會(huì)影響垂體供血，進(jìn)而增加風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)源性因素：手術(shù)過(guò)程中血壓波動(dòng)、缺氧或出血，以及全身麻醉，都可能導(dǎo)致垂體供血不足，提高卒中風(fēng)險(xiǎn)。治療泌乳素腺瘤常用的多巴胺受體激動(dòng)劑，像溴隱亭、卡麥角林等，可能會(huì)使腫瘤體積快速縮小，引發(fā)垂體卒中。雌激素或激素替代療法，可能通過(guò)改變血液流變學(xué)、促進(jìn)血管擴(kuò)張，誘發(fā)垂體卒中。

　　應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重應(yīng)激或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，身體交感神經(jīng)興奮，血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生波動(dòng)，容易引發(fā)卒中。脫水或低血容量狀態(tài)下，垂體供血減少，特別是患有大腺瘤或本身存在血管異常的患者，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。

患垂體瘤卒中的Steven后來(lái)怎樣了？

　　Steven本身患有垂體瘤，此次急性出血更是讓病情變得復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大大提高。因?yàn)榇贵w瘤卒中后，正常的垂體組織常常會(huì)出現(xiàn)水腫甚至壞死的情況，這使得手術(shù)比常規(guī)垂體瘤手術(shù)更容易損傷垂體。

　　所以在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生不能一味追求假包膜外分離，而是要盡可能保留垂體功能，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件；同時(shí)要盡量避免術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，降低術(shù)后發(fā)生腦脊液漏和顱內(nèi)感染的可能性；對(duì)于像Steven這樣伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，由于腫瘤急性卒中可能導(dǎo)致海綿竇內(nèi)側(cè)壁受壓或侵犯海綿竇，手術(shù)時(shí)還需格外注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈。

　　盡管情況危急，但Steven很幸運(yùn)地遇到了INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）內(nèi)鏡委員會(huì)前主席HenryW.S.Schroeder教授（施羅德教授）。施羅德教授在神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤微創(chuàng)手術(shù)治療領(lǐng)域造詣?lì)H深，是德國(guó)乃至國(guó)際上都極具知名度的神經(jīng)內(nèi)鏡專(zhuān)家。

　　施羅德教授采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)為Steven實(shí)施腫瘤切除手術(shù)。切開(kāi)腫瘤囊后，有類(lèi)似機(jī)油樣的黑色血液流出。從手術(shù)視野可以看到，在垂體區(qū)域的腦膜襯里和毗鄰的靜脈海綿竇之間的角落（也就是海綿竇和硬腦膜或鞘膜之間的角落）存在病變。

　　術(shù)后的核磁共振成像顯示，腫瘤已被完全切除，垂體柄也得以保留。Steven的視力障礙很快得到了緩解。不過(guò)，由于腫瘤對(duì)垂體造成了嚴(yán)重?fù)p害，他還需要進(jìn)一步補(bǔ)充激素進(jìn)行后續(xù)治療。術(shù)后一年的磁共振成像再次確認(rèn)腫瘤完全切除，垂體柄依然保留。

　　垂體瘤卒中的手術(shù)主要目的是解除腫瘤對(duì)周?chē)M織的壓迫，同時(shí)盡可能保留殘留的垂體功能。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者腫瘤的大小、生長(zhǎng)方向、出血量、出血位置以及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，來(lái)確定合適的手術(shù)入路，一般情況下會(huì)優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路。

無(wú)需開(kāi)顱，內(nèi)鏡“鼻中取瘤”優(yōu)勢(shì)顯著

　　提及取出腦部腫瘤，很多人第一反應(yīng)就是開(kāi)顱手術(shù)，難免心生恐懼。對(duì)于垂體瘤患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)通常會(huì)留下一道十幾公分的切口，切口大不僅意味著術(shù)中出血多，還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)借助鼻腔這一天然通道，能夠順利抵達(dá)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行操作。這種手術(shù)方式無(wú)需開(kāi)顱，出血量少，并且相比傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶入路，對(duì)鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷大幅降低，真正實(shí)現(xiàn)了“微創(chuàng)”，從外觀上完全看不到手術(shù)切口，患者也不用擔(dān)心影響美觀。

　　除了“微創(chuàng)”的優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)還極大地提升了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，減少了對(duì)重要功能區(qū)腦組織的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡可以近距離接近病變部位，術(shù)中視野清晰、立體感強(qiáng)，醫(yī)生能夠更清楚地觀察腫瘤以及周邊的血管、神經(jīng)、腦組織等結(jié)構(gòu)，從而更精確地確定解剖位置，降低誤入術(shù)區(qū)周?chē)ｉg隙的可能性，讓手術(shù)操作更加精準(zhǔn)。

　　對(duì)于患者而言，神經(jīng)內(nèi)鏡還能在術(shù)后置入瘤腔，檢查是否有腫瘤殘留，有助于更精細(xì)地把控深部腫瘤的切除范圍，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后反應(yīng)明顯減輕，恢復(fù)時(shí)間縮短，總體治療費(fèi)用也比常規(guī)手術(shù)節(jié)省不少。

• 所屬欄目：腦瘤
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