去醫(yī)院檢查視力，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)是腦瘤作祟。這樣的情況確實(shí)存在……腦膜瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，當(dāng)腫瘤發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)時(shí)導(dǎo)致視力喪失的并不少見(jiàn)。視神經(jīng)管雖然平均長(zhǎng)度、寬度均不足1cm。但是作為顱眶溝通的管道，有視神經(jīng)通過(guò)和眼動(dòng)脈伴隨。一旦視神經(jīng)管的擴(kuò)張受到骨管壁的限制，即使很小的腫瘤也可以引起視神經(jīng)的嚴(yán)重壓迫。顱內(nèi)腦膜瘤也可發(fā)生管內(nèi)播散，甚至有薄層斑塊狀腫瘤擴(kuò)展，在這些情況下可能也會(huì)引起明顯的視覺(jué)癥狀。小小的視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)如何做到完全切除腫瘤，同時(shí)不損傷視神經(jīng)且好轉(zhuǎn)或保留術(shù)前的視力狀況，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)師仍是具有挑戰(zhàn)的。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)主席法國(guó)Sebastien Froelich教授在本視頻中展示了一例內(nèi)鏡輔助下對(duì)側(cè)額下入路切除視神經(jīng)管腦膜瘤。

　　簡(jiǎn)要病史：

　　2005年，75歲的法國(guó)女士因右側(cè)海綿竇腦膜瘤進(jìn)行了一次開(kāi)顱手術(shù)。2016年，左側(cè)視力進(jìn)行性下降，檢查視力結(jié)果左側(cè)視力4.6(右側(cè)5.0)，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)病變均勻增強(qiáng)，還報(bào)告翼點(diǎn)空化是由顳肌萎縮引起的。診斷確定腦膜瘤位于視神經(jīng)管的中下側(cè)（圖1），導(dǎo)致了視力嚴(yán)重惡化。

　　手術(shù)方式：內(nèi)鏡輔助下右額下入路腫瘤全切術(shù)（圖2）

圖2：手術(shù)入路，右額下入路（箭頭）

　　手術(shù)過(guò)程：

　　一階段，通過(guò)鉆取蝶緣和內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)，為后續(xù)手術(shù)做準(zhǔn)備。二階段經(jīng)，經(jīng)額下入路（圖3）為對(duì)側(cè)交叉溝和視神經(jīng)提供絕佳手術(shù)通道，可以保障順利切除腫瘤。（圖4）

圖3：額下開(kāi)顱術(shù)

圖4：術(shù)中照片。（A） 早期視神經(jīng)減壓術(shù)和管內(nèi)腫瘤的暴露是通過(guò)鉆取蝶緣和內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管來(lái)完成的。（B） 直接切除腫瘤，同時(shí)識(shí)別和保護(hù)眼動(dòng)脈（黑色箭頭）。（C） 內(nèi)鏡下直視神經(jīng)管。（D） 使用30度角內(nèi)鏡查看其它潛在潛在的硬膜區(qū)域（白色箭頭），如果發(fā)現(xiàn)，可以電凝處理。ICA，頸內(nèi)動(dòng)脈；Left A1，左大腦前動(dòng)脈；Opht.A，眼動(dòng)脈；Optic N，視神經(jīng)。

　　術(shù)后結(jié)果：

　　·嗅覺(jué)功能無(wú)損害/無(wú)腦脊液滲漏

圖5：術(shù)前及術(shù)后磁共振成像。術(shù)前preop（A）和術(shù)后Postop（C）顯示腫瘤完全切除，視神經(jīng)保留完好，無(wú)腦水腫、出血等。

　　早期診斷不易，不起眼的視神經(jīng)管腦膜瘤引起視力喪失機(jī)率大

　　視神經(jīng)管腦膜瘤的診斷易被忽略。視神經(jīng)管腦膜瘤的診斷有兩個(gè)不同的問(wèn)題，一個(gè)是臨床問(wèn)題，一個(gè)是放射學(xué)問(wèn)題。臨床上，這些腫瘤通常表現(xiàn)為單側(cè)視力喪失，與視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)相似。放射學(xué)上，這些腫瘤可能小，盡管會(huì)引起明顯的癥狀，但在常規(guī)的影像學(xué)檢查中很容易被忽略。視神經(jīng)管腦膜瘤的診斷至關(guān)重要，因?yàn)樵摬〉淖匀贿M(jìn)展中視力惡化是必然結(jié)果，晚期手術(shù)視神經(jīng)減壓效果不佳。早期手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)全切除并提高視力保存的機(jī)會(huì)。

　　視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)難點(diǎn)：腫瘤切除與好轉(zhuǎn)視力如何兼得？

　　1、早期視神經(jīng)減壓的重要性

　　眾所周知，視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)的主要目的是完全切除腫瘤，同時(shí)好轉(zhuǎn)或保留術(shù)前的視力狀況。在這種情況下，視神經(jīng)通路的完全非創(chuàng)傷性減壓是較重要的，要注意視神經(jīng)和視交叉的脆弱血液供應(yīng)的充分保存。一系列報(bào)告顯示，視神經(jīng)管腫瘤大小、位置、擴(kuò)展、術(shù)前視力狀況、癥狀持續(xù)時(shí)間和手術(shù)技術(shù)而定，視力好轉(zhuǎn)的幾率為25%至80%。視神經(jīng)管減壓是提高視力恢復(fù)和擴(kuò)大腫瘤切除范圍的重要步驟。早期視神經(jīng)管減壓術(shù)是獲得良好視覺(jué)效果的較佳方法，可獲得良好的手術(shù)支持效果。在切除腫瘤的過(guò)程中，早期釋放視神經(jīng)壓力可以保障手術(shù)的順利操作和處理。Froelich教授在上述案例中一階段就進(jìn)行了視神經(jīng)減壓，為后續(xù)的腫瘤順利全切提供了保障。

　　2、視神經(jīng)手術(shù)入路選擇：額下入路

　　額下入路是Cushing提出的探查鞍區(qū)腫瘤的開(kāi)顱方法，一直沿用至今，適用于腫瘤累計(jì)視神經(jīng)者。另外對(duì)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，都可以采用這種開(kāi)顱方法。額葉下入路較易顯露腫瘤，不影響視神經(jīng)。在視交叉溝（蝶緣）的前肢鉆孔可使視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)面充分顯露。額下入路為對(duì)側(cè)交叉溝和視神經(jīng)提供較好手術(shù)軌跡。當(dāng)對(duì)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)進(jìn)行鉆孔時(shí)，在直接觀察視神經(jīng)下內(nèi)側(cè)的情況下，可以順利地切除伸入視神經(jīng)管的腫瘤。腫瘤較終完成Simpson-II全切完成。

　　注：Simpson分級(jí)是國(guó)際上常用的腦膜瘤切除的分級(jí)。腦膜瘤切除的程度是影響腦膜瘤復(fù)發(fā)的重要因素。從國(guó)際通行的Simpson分級(jí)表可以看出，切除程度越高，10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。

現(xiàn)國(guó)際通行的Simpson分級(jí)評(píng)估腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　3、內(nèi)鏡輔助在視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)中的重要意義

　　為什么上述案例中使用了顯微鏡還需要輔助內(nèi)鏡？ Froelich教授表示：內(nèi)鏡輔助下可識(shí)別和凝固交叉溝和鞍結(jié)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)的硬腦膜。在視交叉溝的前肢鉆孔過(guò)程中，蝶竇很容易出現(xiàn)破裂。內(nèi)鏡輔助還可以更好地觀察手術(shù)視野的盲區(qū)，包括視神經(jīng)管的深度區(qū)域（圖4）。與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡可以近距離抵達(dá)，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，使得解剖位置更精確，不易誤入術(shù)區(qū)周圍正常間隙，進(jìn)而讓術(shù)者看得更加清楚，手術(shù)更準(zhǔn)確。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡還能被置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘余, 從而更細(xì)致地控制深部腫瘤的切除范圍避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　顯微鏡和內(nèi)鏡都是神經(jīng)外科醫(yī)生的光學(xué)工具，內(nèi)鏡是對(duì)顯微外科強(qiáng)有力的補(bǔ)充，有了內(nèi)鏡的協(xié)助，可以減少對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的牽拉，減少需要磨除的顱底骨質(zhì)。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡已是趨勢(shì)和必然，一般臨床上對(duì)于巖斜區(qū)腫瘤、橋小腦角腫瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等手術(shù)，也時(shí)常運(yùn)用到內(nèi)鏡輔助顯微鏡技術(shù)，期待顯微鏡和內(nèi)鏡可以結(jié)合在一起，為更多腦腫瘤及神經(jīng)外科病人造福。

　　WFNS顱底手術(shù)委員會(huì)主席、國(guó)際經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的先行者Sebastien Froelich教授

　　Sebastien Froelich教授是國(guó)際神經(jīng)外科顱底手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)專家，擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對(duì)垂體瘤、脊索瘤、復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)，其內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果。Sebastien Froelich教授專注于顱底解剖及內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)解剖學(xué)，在1999年–2000年，以及2005年–2006年在辛辛那提大學(xué)獲得顱底解剖及手術(shù)研究獎(jiǎng)學(xué)金，獲得法國(guó)巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。由于在顱底腫瘤手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中的貢獻(xiàn)，F(xiàn)roelich教授受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師。

　　Sebastien Froelich 教授是INC旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員教授，他曾參與兩屆INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)年會(huì)、曾在INC上海代表處開(kāi)展學(xué)術(shù)沙龍，許多國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院主任慕名參加，也曾受邀參與WFNS2019北京特別大會(huì)、2019中國(guó)顱底大會(huì)、2019姑蘇神外沙龍等多場(chǎng)國(guó)內(nèi)大型學(xué)術(shù)會(huì)議。Froelich教授還曾面向國(guó)內(nèi)顱底腫瘤患者開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)咨詢，面對(duì)面為他們提供關(guān)于病情的前沿咨詢意見(jiàn)和手術(shù)方案。

　　INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國(guó)際各發(fā)達(dá)國(guó)家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，其成員教授均在各自領(lǐng)域?qū)?guó)際神經(jīng)外科做出過(guò)較大貢獻(xiàn)，其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力享有很高的學(xué)術(shù)地位。Sebastien Froelich 教授作為其中一員，曾參與兩屆INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)年會(huì)、曾在INC上海代表處開(kāi)展學(xué)術(shù)沙龍，許多國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院主任慕名參加，也曾受邀參與WFNS2019北京特別大會(huì)、2019中國(guó)顱底大會(huì)、2019姑蘇神外沙龍等多場(chǎng)國(guó)內(nèi)大型學(xué)術(shù)會(huì)議。Froelich教授還曾面向國(guó)內(nèi)顱底腫瘤患者開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)咨詢，面對(duì)面為他們提供關(guān)于病情的前沿咨詢意見(jiàn)和手術(shù)方案。

　　國(guó)內(nèi)腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等腦腫瘤患者如想咨詢Froelich教授以及追求更好的手術(shù)預(yù)后和生活質(zhì)量，可撥打400-029-0925或掃碼添加INC醫(yī)學(xué)顧問(wèn)聯(lián)系INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)。

　　參考文獻(xiàn)：

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2020-09-03 14:08:27

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