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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科手術(shù)的神經(jīng)麻醉處理

神經(jīng)麻醉醫(yī)生在工作中經(jīng)常會(huì)遇到動(dòng)脈瘤手術(shù)。盡管根據(jù)尸檢報(bào)告顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為1%,但它們破裂的發(fā)生率很低,約1/8000。動(dòng)脈瘤破裂會(huì)造成80%-90%的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。SAH可發(fā)生在1/2000-110000的孕婦中,并較終導(dǎo)致母親死亡。出
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  神經(jīng)麻醉醫(yī)生在工作中經(jīng)常會(huì)遇到動(dòng)脈瘤手術(shù)。盡管根據(jù)尸檢報(bào)告顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為1%,但它們破裂的發(fā)生率很低,約1/8000。動(dòng)脈瘤破裂會(huì)造成80%-90%的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。SAH可發(fā)生在1/2000-110000的孕婦中,并較終導(dǎo)致母親死亡。出血后1年中與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)的死亡率約為45%,而再出血的危險(xiǎn)性估計(jì)為每年3%。這些不良預(yù)后需要引入一些治療藥物和技術(shù)以提供對(duì)動(dòng)脈瘤處理的更多幫助。

  神經(jīng)系統(tǒng)功能和癥狀可用 Hunt-hess分級(jí)來(lái)劃分(表3)。患者在治療之初的Hunt-Hes分級(jí)是評(píng)估預(yù)后的良好指標(biāo)。一般說(shuō)來(lái), Hunt-hess分級(jí)差的患者(4或5)預(yù)后不佳。與SAH相關(guān)的癥狀和體征包括頭痛、畏光、惡心、嘔吐,高血壓和心律失常。EEG改變較為常見(jiàn),包括從ST段改變,出現(xiàn)Q波和U波到節(jié)律紊亂,如異位心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速。

  動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦血管造影術(shù)。在不久的將來(lái),CT血管重建和MR技術(shù)的進(jìn)步可能會(huì)替代血管造影從而成為主要的診斷方法。

  動(dòng)脈瘤破裂的即刻處理是防止更多的出血和控制ICP。這些患者在CU內(nèi)進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè),包括動(dòng)脈置管,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),如有指征,可采用心室內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。術(shù)前,要使患者舒適(用嗎啡鎮(zhèn)靜),用拉貝洛爾或鹽酸肼屈嗪嚴(yán)格控制血壓。尼莫地平,已經(jīng)經(jīng)過(guò)FDA批準(zhǔn)可以用于好轉(zhuǎn)血管痙攣患者的預(yù)后,也可用于動(dòng)脈瘤造成的SAH患者。

  術(shù)前患者可給予2~5mg咪唑安定鎮(zhèn)靜,嚴(yán)格控制血壓。聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜(硫噴妥鈉、咪唑安定)、阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)和β受體阻斷劑(普萘洛爾、拉貝洛爾、艾司洛爾)來(lái)處理氣管插管時(shí)的高血壓。麻醉誘導(dǎo)后,用記錄電較記錄EEC和SEP。偶爾需要在術(shù)中進(jìn)行無(wú)菌的記錄電較。電生理記錄用來(lái)判斷術(shù)中爆發(fā)控制的程度和腦灌注的改變程度。

  我們認(rèn)為動(dòng)脈瘤破裂造成的急性SAH應(yīng)盡早手術(shù)治療。因此正確的術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。許多急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的患者會(huì)出現(xiàn)肺功能代償失調(diào)和呼吸衰竭(所謂神經(jīng)源性肺水腫)。些患者會(huì)有心肌梗死或心律失常。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度和其他器官系統(tǒng)的功能狀態(tài),患者可能會(huì)出現(xiàn)凝血系統(tǒng)疾病。適當(dāng)?shù)哪獏?shù)包括彌漫性血管內(nèi)凝血組合參數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)都必需要進(jìn)行評(píng)價(jià)。

  在動(dòng)脈瘤手術(shù)短暫夾閉的過(guò)程中,我們可以利用低溫和藥物性低血壓合并巴比妥類誘導(dǎo)的EEG爆發(fā)控制進(jìn)行腦保護(hù)。在其余時(shí)間內(nèi),患者僅維持輕度低血壓或正常血壓。

  術(shù)中外科醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)急性動(dòng)脈瘤破裂的患者ICP升高,而擇期動(dòng)脈瘤手術(shù)患者ICP則不高。除了甘露醇和速尿(如果患者情況可以耐受),巴比妥類可合適進(jìn)行腦保護(hù),降低ICP。因?yàn)榘捅韧最愃幬锏男募】刂谱饔?它在SAH后心血管控制的患者中不能很好地被耐受。過(guò)度通氣或者在腦室或腰段鞘內(nèi)放置CSF引流導(dǎo)管都可降低ICP。一般在動(dòng)脈瘤手術(shù)中,血壓保持在基線或稍低水平,PCO2在25~30mmHg,液體輸入保持在較低水平。一旦硬膜被打開(kāi),因?yàn)閷?duì)交感神經(jīng)刺激的高血壓反應(yīng)不再發(fā)生,所以患者對(duì)麻醉的需要會(huì)降低。如果采用異氟烷維持麻醉,需要進(jìn)行腦保護(hù)時(shí),則我們要適量增加阿片類藥物或巴比妥類藥物的用量?;颊咝杈S持爆發(fā)控制,在短暫夾閉時(shí)用藥物提升平均動(dòng)脈壓。術(shù)中SEPs離開(kāi)基線的任何變動(dòng)都要與外科醫(yī)生進(jìn)行交流。從短暫夾閉開(kāi)始計(jì)時(shí),每隔2~5分鐘通知外科醫(yī)生一次。

  一旦動(dòng)脈瘤順利夾閉,就要試圖降低術(shù)后血管痙攣的危險(xiǎn)。通過(guò)減淺麻醉使血壓降至正?;蛏愿咚?PCO2升至正常水平。停用巴比妥類藥物,加強(qiáng)水合。使肺毛細(xì)血管楔壓升至5-18mmHg,紅細(xì)胞比容稀釋到30%~35%以提高灌注。

  使用硝普鈉、硝酸甘油、曲美酚和異氟烷誘導(dǎo)低血壓的方法,其弊大于利。相反的,術(shù)中可以用短暫的阻斷供血?jiǎng)用}來(lái)合適地控制動(dòng)脈瘤出血。

  對(duì)這些患者中度低溫(30~32℃)是有益的。溫度每降低I℃,CMRO2降低7%-13%,可以提供某種程度的腦保護(hù)作用。

  手術(shù)結(jié)束時(shí),控制血壓,避免咳嗽和緊張。麻醉深度應(yīng)維持到去除 Mayfield頭架,的刺激僅為氣管內(nèi)插管為止。為避免嚴(yán)重的吸入性肺炎和隨后的高碳酸血癥井發(fā)癥,只有觀察到患者對(duì)言語(yǔ)命令的正確反應(yīng)后方能拔管。這些過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng),藥物的清除過(guò)程可以延遲,特別是在使用巴比妥類藥物進(jìn)行腦保護(hù)時(shí)。要持續(xù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)直至能夠進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢査為止。

  腦動(dòng)脈瘤也可通過(guò)血管內(nèi)操作技術(shù)來(lái)控制。這種血管內(nèi)手術(shù)的麻醉同于一般的神經(jīng)血管手術(shù)的麻醉。但由于血管內(nèi)操作中會(huì)使用大量的造影劑,因此術(shù)前需要仔細(xì)地評(píng)估腎功能的耐受情況。

  • 所屬欄目:腦血管瘤
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