大量的觀察性研究表明，血管重建術(shù)治療煙霧病的效果良好，但仍無(wú)法完全避免圍手術(shù)期的并發(fā)癥。主要包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、缺血性卒中及腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)。

　　其中，高灌注綜合征是煙霧病腦血流重建術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究顯示顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支(STA-MCA)吻合術(shù)后，高灌注綜合征的發(fā)生率可高達(dá) 50%，明顯高于其他動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性腦血管疾病。

　　高灌注綜合征的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)可分為 2 種類型：短暫性神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)出血，具體表現(xiàn)為術(shù)后癲癇、失語(yǔ)、偏癱等，甚至部分可在術(shù)中即發(fā)生腦出血。

　　有研究表明，腦血流量 (CBF) 的增加與CHS密切相關(guān)。然而，針對(duì)煙霧病相對(duì)早期(SuzukiI-II期)且腦血流量沒(méi)有減少的兒童患者來(lái)說(shuō)，還會(huì)有發(fā)生高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)嗎?有沒(méi)有什么方法可以提前“預(yù)測(cè)”并盡量避免呢?

　　術(shù)中局部高灌注，INC川島教授有什么方法?

　　病史回顧

　　10歲女孩，因嚴(yán)重頭痛到東京女子醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院檢查，既往無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)障礙、癲癇發(fā)作和不自主運(yùn)動(dòng)史，僅童年時(shí)有幾次嚴(yán)重頭痛史。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，疑似煙霧病。

　　MRI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦卒中病變，但基底節(jié)有多個(gè)血流空洞。MRA顯示右顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)狹窄，右大腦前動(dòng)脈由左大腦前動(dòng)脈經(jīng)前連合動(dòng)脈供血。右頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，大腦前動(dòng)脈缺失，大腦中動(dòng)脈較左動(dòng)脈擴(kuò)張，煙霧血管在頸內(nèi)動(dòng)脈頂部形成(圖1)。

圖1：術(shù)前右頸血管造影顯示，在頸內(nèi)動(dòng)脈末端頂部，血管煙霧彌漫性發(fā)育，大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張。

　　Suzuki期為II期或介于II期和III期之間的過(guò)渡期。氙-CT灌注成像技術(shù)Xe-CT靜息時(shí)及負(fù)荷時(shí)對(duì)比，顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦血管反應(yīng)為 14.8% ，與左側(cè)相比，右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的血供攝取沒(méi)有明顯減少(圖2)。

圖2：術(shù)前Xe-CT顯示靜息狀態(tài)無(wú)偏側(cè)(a)，注射丹木斯(Diamox)后右側(cè)MCA區(qū)域腦血管反應(yīng)性為14.8%(b)。

　　主刀醫(yī)生

　　INC國(guó)際煙霧病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任

　　Akitsugu Kawashima(川島明次)教授

　　國(guó)際知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會(huì)委員

　　日本腦卒中協(xié)會(huì)委員

　　日本腦卒中外科學(xué)會(huì)委員

　　日本急診醫(yī)學(xué)會(huì)委員

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(tuán)(WNEG)成員川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長(zhǎng)腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長(zhǎng)腦血管搭橋、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例(兒童150例，嬰兒12例)

　　腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開(kāi)顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

　　STA-MCA雙吻合術(shù)

　　川島教授對(duì)患兒進(jìn)行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈 STA-MCA 雙吻合術(shù)。選擇大腦中動(dòng)脈(M4)的大腦側(cè)裂上區(qū)和大腦側(cè)裂下區(qū)皮層支作為受體，STA 的額支和頂葉支作為供體。

　　兩種吻合術(shù)均采用 10-0 單絲線吻合。術(shù)中采用吲哚菁綠熒光血管造影和微多普勒超聲檢查血管通暢性。電磁血流計(jì)測(cè)血 STA 流量 52 ml/min(全身血壓 103/ 52 mmHg)，同時(shí)術(shù)中出現(xiàn)局部高灌注區(qū)。

　　術(shù)后情況

　　術(shù)后即刻在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行 Xe-CT 檢查，以評(píng)估高灌注狀態(tài)。術(shù)后過(guò)程非常順利，病人沒(méi)有出現(xiàn)譫妄、癲癇、頭痛和新的神經(jīng)功能缺損等并發(fā)癥，術(shù)后 5 天和 7 個(gè)月 MRI 未見(jiàn)缺血性病變。MRA 顯示 STA 在 7 個(gè)月內(nèi)有發(fā)展和擴(kuò)張，選擇性右頸外動(dòng)脈造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域有大量的血供(圖3)。

圖3：術(shù)后右頸動(dòng)脈造影顯示經(jīng)右側(cè)大腦外動(dòng)脈的旁路血流通過(guò)MCA和ACA供應(yīng)到灌注較少的區(qū)域。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位(a)、側(cè)位(b);右頸外動(dòng)脈正位(c)、側(cè)位(d)。

　　煙霧病術(shù)后的高灌注綜合征，治療難度在哪里?

　　藥物治療的局限性：目前對(duì)于煙霧病尚無(wú)確切有效的藥物，藥物治療主要是針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。

　　外科治療的復(fù)雜性：顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧病綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中，近年來(lái)，其降低出血風(fēng)險(xiǎn)的療效也逐漸得到證實(shí)。手術(shù)方式包括直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)，但需要根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

　　術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)：腦高灌注綜合征是煙霧病直接腦血管重建術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，病情嚴(yán)重程度不一，多為自限性;CHS表現(xiàn)為腦出血時(shí)，往往預(yù)后不佳，其致殘率較高，甚至可致死。

　　圍手術(shù)期管理的挑戰(zhàn)：煙霧病的治療后能明顯改善患者腦部血供，同時(shí)能有效預(yù)防MMD的缺血性并發(fā)癥，但是術(shù)后疾病再發(fā)、中風(fēng)、出血或水腫等不良反應(yīng)依舊存在，患者整體預(yù)后不容樂(lè)觀。這些術(shù)后不良事件的發(fā)生，在很大程度上與圍手術(shù)期的管理不善有關(guān)。

　　治療資質(zhì)的要求：需對(duì)手術(shù)治療的資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)證，年手術(shù)量較少的臨床中心可以將患者轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心治療或者在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)展腦血流重建手術(shù)。

　　綜上所述，煙霧病高灌注綜合征的治療難度較大，需要綜合考慮藥物治療、外科手術(shù)以及圍手術(shù)期管理等多方面因素，并且對(duì)治療資質(zhì)有較高要求。

　　高灌注綜合征可以“預(yù)防”嗎?

　　1981年，Sundt等首先描述了頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征，直到1998年，Uno等首次報(bào)道1例煙霧病行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征。此后，無(wú)論是成人還是兒童煙霧病，都有在顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的報(bào)道。

　　通常高灌注綜合征表現(xiàn)為與術(shù)前腦血流量相比，在頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦血流量的增加值大于100%。然而事實(shí)上，煙霧病行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)后，其高灌注綜合征發(fā)病率并不低，約為15.0%-27.5%。

　　那么，是否有方法可以提前“預(yù)測(cè)”高灌注綜合征的發(fā)生，并盡量降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)呢?INC國(guó)際煙霧病專家、國(guó)際腦血管搭橋手術(shù)大師川島教授在研究中發(fā)現(xiàn)，在搭橋術(shù)中測(cè)量移植物的流量可能是預(yù)測(cè)高灌注的有效方法，并有助于早期治療干預(yù)，例如嚴(yán)格控制血壓等。

圖4：一個(gè)說(shuō)明性案例，顯示局灶性血管源性水腫伴高灌注。氙-CT 顯示左 STA-MCA吻合術(shù)后局灶性高灌注(a)。術(shù)后2天的 MRI 顯示FLAIR(b)和 ADC(c)信號(hào)強(qiáng)度較高，吻合口部位皮質(zhì)下區(qū)域的 DWI(d)信號(hào)強(qiáng)度略高。

　　“顱外-顱內(nèi)旁路移植物的術(shù)中流量測(cè)量被認(rèn)為是預(yù)測(cè)直接旁路手術(shù)中腦高灌注的一種方法。研究旨在定量分析這種關(guān)系，并評(píng)估術(shù)中移植物流量測(cè)量在煙霧病 搭橋手術(shù)中的有效性。”

　　患者群體&手術(shù)概況

　　研究分析了 67 例成年 MMD 患者的 91 例手術(shù)，這些患者均接受了直接血運(yùn)重建術(shù)并同時(shí)測(cè)量了術(shù)中移植物流量，其中有 79 例(87%)進(jìn)行了雙旁路手術(shù)。在雙吻合術(shù)后 10 分鐘內(nèi)測(cè)量每位患者術(shù)中的移植物流量，進(jìn)行單次同步測(cè)量。

　　術(shù)后管理

　　術(shù)后 CBF 測(cè)量在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下立即進(jìn)行。將放射性高灌注 (RHP) 定義為血運(yùn)重建手術(shù)后立即檢測(cè)到的局灶性高攝取。在難以評(píng)估的情況下，RHP 被定義為 CBF 相對(duì)于同側(cè)小腦增加 200% 以上，在通常顯示高攝取的區(qū)域由 1 cm 直徑的圓圈表示(圖5a)。

表1：放射性 vs 非放射性高灌注患者的特征

　　在 RHP 患者中，血壓維持在 120 mm Hg 以下直到術(shù)后第 7 天。根據(jù)患者的情況，使用藥物對(duì) RHP 患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。手術(shù)后第一周進(jìn)行 MRI 檢查移植物流的通暢性(圖 1b)。

圖5：(a)術(shù)后立即進(jìn)行Xe-CT檢查。(b)術(shù)后磁共振血管造影示例。

表2：顱內(nèi)血流分析和術(shù)中移植物流量測(cè)量的結(jié)果

　　研究結(jié)果

　　RHP 組和非 RHP 組在分支動(dòng)脈的術(shù)中移植物流量 (中位數(shù)分別為 72 vs 42 mL/min;p < 0.001) 和主動(dòng)脈 (中位數(shù)分別為 113 vs 68 mL/min;p < 0.001) 存在顯著差異。分支動(dòng)脈和主動(dòng)脈的術(shù)中流量是預(yù)測(cè) RHP 的獨(dú)立因素(圖6)。

圖6：分支動(dòng)脈(a) 和主動(dòng)脈(b) 術(shù)中移植物流量的ROC分析。截?cái)嘀捣謩e為 57 mL/min和 84 mL/min。c、d，分支動(dòng)脈 (c;曲線下面積，AUC：0.818 vs. 0.613.p = 0.001) 和主動(dòng)脈 (d;AUC：0.824 vs 0.616.p = 0.001)。

　　結(jié)論

　　研究表明，術(shù)中移植物流量與腦高灌注之間存在顯著相關(guān)性。特別是在 MMD 搭橋手術(shù)期間測(cè)量術(shù)中移植物流量可能是預(yù)測(cè)術(shù)后高灌注綜合征的有效手段。術(shù)中預(yù)測(cè)高灌注可能會(huì)使治療及預(yù)后的更快實(shí)施，例如嚴(yán)格的血壓控制。

　　高灌注綜合征常在腦血流重建術(shù)后 2-6 天出現(xiàn)， 一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 2 周。高灌注綜合征的診斷需滿足以下幾點(diǎn)：

　　(1)術(shù)后吻合端腦血流量顯著增加，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　　(2) 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合良好，且 DWI 上沒(méi)有缺血性改變;

　　(3)無(wú)其他改變，包括術(shù)后顳肌壓迫大腦表面、腦缺血發(fā)作、癲癇等。

　　懷疑高灌注綜合征后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，關(guān)鍵是保持穩(wěn)定的腦血流灌注，比較直接的方法是控制血壓，但需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檠獕狠^低會(huì)增加術(shù)后缺血型并發(fā)癥發(fā)生的可能。關(guān)于腦血流重建術(shù)后煙霧病患者的血壓維持水平目前尚未達(dá)成共識(shí)。

　　參考資料：

　　[1]Kawashima A et. al. Measurement of Intraoperative Graft Flow Predicts Radiological Hyperperfusion during Bypass Surgery in Patients with Moyamoya Disease. Cerebrovasc Dis Extra. 2020;10(2):66-75.

　　[2]10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2019.10.019

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