INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員巴特朗菲教授基于30多年腦干手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出橋腦海綿狀血管瘤"ABCD"分型系統(tǒng)，并發(fā)表在國際知名期刊《JNS》上。針對135例橋腦海綿狀血管瘤的臨床研究具有重大意義。該研究不僅系統(tǒng)闡述了病變分型、手術(shù)入路選擇及預(yù)后評估，更根據(jù)解剖學(xué)特征和手術(shù)入路優(yōu)化需求。臨床數(shù)據(jù)顯示，采用腦橋后外側(cè)入路可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這一發(fā)現(xiàn)為腦干安全區(qū)概念的臨床應(yīng)用提供了重要循證依據(jù)。

　　腦出血，我們已經(jīng)“談之色變”，其實(shí)更可怕的還有“腦干出血”!

　　腦干是人的生命中樞，包括中腦、腦橋、延髓，腦干海綿狀血管瘤會(huì)導(dǎo)致腦干出血，使病人出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷，甚至危及生命。不幸罹患腦干海綿狀血管瘤，急性出血導(dǎo)致癱瘓、昏迷、吞咽障礙，還有機(jī)會(huì)安全全切手術(shù)嗎?術(shù)后還能恢復(fù)嗎?一起來看看今天的國際腦干手術(shù)大咖巴教授的案例分享。

　　一、45歲腦干橋腦巨大海綿狀血管瘤導(dǎo)致急性大出血，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎?

　　45歲的瑪麗亞未曾想到自己會(huì)面臨一場突如其來的災(zāi)難降臨，大量急性腦出血讓她陷入昏迷，被緊急送醫(yī)后，影像檢查顯示——她的腦橋中央長了一個(gè)巨大的海綿狀血管瘤(圖A、B)。該患者屬于B型橋腦海綿狀血管瘤。腦橋，這個(gè)掌控著呼吸、吞咽和運(yùn)動(dòng)的中樞，已被病變整個(gè)占據(jù)。表面的菱形窩被擠壓得扭曲變形，薄如蟬翼(紅色箭頭)。

　　術(shù)前的瑪麗亞幾乎失去了所有生存的希望：左側(cè)身體癱瘓，右側(cè)面癱，眼睛無法轉(zhuǎn)動(dòng)(外展神經(jīng)麻痹)，嚴(yán)重的吞咽困難。她臥床不起，意識(shí)模糊，家人日夜守候，祈禱奇跡出現(xiàn)。

　　“手術(shù)禁區(qū)”——腦干為什么那么難?

　　如果說大腦是全身的司令部，那腦干即是司令部的總司令。腦干素有“生命禁區(qū)”之稱，其中密集排列著顱神經(jīng)的核團(tuán)和肢體與大腦聯(lián)系的上下傳導(dǎo)束，其主要功能分區(qū)：心血管中樞和呼吸中樞;維持我們清醒的腦干上行激活系統(tǒng);同時(shí)它是大腦與脊髓聯(lián)絡(luò)的必經(jīng)之道，包括四肢的感覺與運(yùn)動(dòng)等。一旦受損，其后果不堪設(shè)想。

　　面對這樣的高危病例，INC巴特朗菲教授決定迎難而上。他選擇了公園長椅體位和左側(cè)遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路(圖C)，這一路徑能最小化對腦干的牽拉。

　　白色箭頭標(biāo)記的面神經(jīng)雖出血，在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)根部可見，但在巴教授嫻熟的顯微操作下得以保全。(圖F)

　　術(shù)中，他謹(jǐn)慎地避開延髓和顱神經(jīng)(IX-XI)，通過橋髓溝這一自然裂隙進(jìn)入腦橋(圖G)。

　　當(dāng)瑪麗亞醒來時(shí)，變化悄然發(fā)生。術(shù)后影像(圖D、E)顯示腫瘤全切。紅色箭頭表示相當(dāng)重要的正常背側(cè)腦橋，該區(qū)域包含外展神經(jīng)和面神經(jīng)(控制眼球運(yùn)動(dòng)和面部表情的“生命開關(guān)”)的神經(jīng)核以及其他可能存在的神經(jīng)結(jié)構(gòu)————被成功保留。

　　一年后，她的人生徹底逆轉(zhuǎn)：肢體活動(dòng)自如、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽功能等均恢復(fù)正常……右側(cè)面部輕微的面癱還需康復(fù)。曾經(jīng)因腦橋出血一度癱瘓、昏迷的她，如今幾乎重獲新生，遠(yuǎn)超預(yù)期。

　　二、破腦干手術(shù)“禁區(qū)”，國際腦干手術(shù)大咖巴教授

　　德國Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授尤其擅長在顱底、丘腦、垂體、視神經(jīng)和腦內(nèi)深層病變區(qū)域?qū)嵤╋@微外科手術(shù)，而不損傷周圍健康的腦組織。每位患者都有著獨(dú)特的解剖學(xué)條件，巴特朗菲教授會(huì)根據(jù)每位患者的實(shí)際情況定制手術(shù)方案和干預(yù)措施，以實(shí)施高質(zhì)量的顯微手術(shù)。

　　由于腦干內(nèi)的顱神經(jīng)核和纖維束密度高，即使少量出血也可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。橋腦是腦干重要組成部分，是大腦下行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的通路，也是軀體感覺上行的傳導(dǎo)通路。手術(shù)中一旦有失，極有可能傷及到神經(jīng)功能。手術(shù)的主要目的是切除病灶去除出血病因，消除反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)，此外，手術(shù)還旨在保護(hù)顱神經(jīng)、錐體束功能，避免引起面癱、肢體癱瘓等，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)卻是巨大的!!

　　INC巴教授表示橋腦海綿狀血管瘤形態(tài)學(xué)都非常的區(qū)別很大，可能是在前方、后方、靠表面或者是深在，而且內(nèi)部也有很大的異質(zhì)性，如下圖。

腦干腦橋海綿狀血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

圖示：橋腦海綿狀血管瘤病變位置，血管病變不鄰接橋腦表面，但它單側(cè)移動(dòng)周圍的固有結(jié)構(gòu)，包括外展神經(jīng)和面神經(jīng)。

　　1、如果損傷到展神經(jīng)核，可能會(huì)出現(xiàn)斜視;

　　2、如果損傷到面神經(jīng)核，可出現(xiàn)面癱;

　　3、如果出現(xiàn)三叉神經(jīng)核損害，可出現(xiàn)損傷側(cè)面部感覺異常;

　　4、如果損傷到下行神經(jīng)傳導(dǎo)，患者可出現(xiàn)癱瘓、偏癱等癥狀;

　　5、如果導(dǎo)致嚴(yán)重腦干損害，還可能會(huì)導(dǎo)致呼吸、心跳改變等。

　　三、4類橋腦海綿狀血管瘤類型

　　4 種不同病變類型(A-D 型)橋腦海綿狀血管瘤，每列顯示一名具有代表性橋腦海綿狀血管瘤類型患者的軸向(上)和矢狀(下)MR 圖像。

　　A型病變：只有腦橋后外側(cè)入路似乎合理且適合進(jìn)入橋腦海綿狀血管瘤A型病變，因?yàn)椴∽兣c腦橋的側(cè)面鄰接，并且距離菱形窩相當(dāng)遠(yuǎn)。從腦橋內(nèi)側(cè)入路受侵犯受，具有顯著且不合理的腦干實(shí)質(zhì)損害。

　　B型病變：只有一條腦橋后內(nèi)側(cè)的入路似乎是合理的，適合通過B型橋腦海綿狀血管瘤，因?yàn)椴∽兪俏挥诰鄻蚰X外側(cè)表面相當(dāng)遠(yuǎn)的位置，但足夠接近或甚至突出菱形肌顱窩進(jìn)入第四腦室。從橫向入路可能造成腦干實(shí)質(zhì)損傷。

　　C型病變：腦橋后外側(cè)入路或腦橋后內(nèi)側(cè)入路被認(rèn)為是可能的，并且兩者都是同樣有效的選擇，被選為C型橋腦海綿狀血管瘤病變的通路。自從病變位于橋腦外側(cè)表面之間和菱形窩，很可能是從任何一側(cè)，預(yù)計(jì)每種方法都可能產(chǎn)生可比較的手術(shù)結(jié)果;兩者都不方法似乎明顯優(yōu)于其他方法。

　　D型病變：對于D型橋腦海綿狀血管瘤，只暴露有前外側(cè)橋腦是較為合理的，因?yàn)槟X橋的主要部分或整個(gè)病灶位于橋腦冠狀中線前方。本系列中橋腦海綿狀血管瘤的腦橋后外側(cè)入路，開顱可通過外側(cè)幕下小腦上、乙狀竇后、遠(yuǎn)外側(cè)髁和遠(yuǎn)外側(cè)入路方法實(shí)現(xiàn)。橋腦海綿狀血管瘤的腦橋后內(nèi)側(cè)入路是枕下正中開顱術(shù)。

　　四、最佳入路的選擇——腦橋后外側(cè)入路的對比性優(yōu)勢

　　自1990年代初神經(jīng)外科醫(yī)生開始越來越頻繁地在腦干內(nèi)進(jìn)行手術(shù)以來，他們一直在尋求所謂的“安全區(qū)”進(jìn)入腦干，特別是進(jìn)入腦橋。此類進(jìn)入橋腦的安全區(qū)的目的避免了額外的形態(tài)學(xué)損害，包括腦干和預(yù)防永久性神經(jīng)功能缺損。通過在高度脆弱的腦實(shí)質(zhì)中進(jìn)行手術(shù)操作，加上電生理圖譜的使用，以及菱形窩和詳細(xì)的解剖學(xué)研究、第四腦室底增加了有關(guān)腦干形態(tài)和功能的重要知識(shí)。這種改進(jìn)的理解大大有助于促進(jìn)腦橋內(nèi)的手術(shù)，極大地增強(qiáng)了安全性。

　　神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)利用各種手術(shù)方法來暴露和進(jìn)入腦干海綿狀血管畸形。遵循標(biāo)準(zhǔn)或顱底方法常用于去除橋腦海綿狀血管瘤：乙狀竇后、外側(cè)小腦上幕下、枕下正中(與或沒有膜外暴露)、遠(yuǎn)外側(cè)、顳下、巖前入路和眶顴入路。除了最后 3 個(gè)是前外側(cè)入路，其余大致可分為后外側(cè)和腦橋后內(nèi)側(cè)入路。

　　INC德國巴特朗菲教授曾在以往的研究論文中，根據(jù)腦干的解剖及病變的復(fù)雜關(guān)系總結(jié)的手術(shù)入路，可選擇經(jīng)髓帆入路、經(jīng)橋腦臂入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路、小腦上外側(cè)入路、顳下經(jīng)天幕入路，具體的手術(shù)入路要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況及主刀醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)而具體制定。

　　巴教授表示如何去選擇這個(gè)手術(shù)入路，非常重要!針對橋腦海綿狀血管瘤，巴教授多針對不同的病變類型采用不同的手術(shù)入路進(jìn)行切除，并努力保留外展肌和面神經(jīng)功能。教授的本研究對比了腦橋后外側(cè)入路與傳統(tǒng)的、更常用的后內(nèi)側(cè)菱形窩入路切除橋腦海綿狀血管瘤的效果(共研究了77名患者，其中54人通過腦橋后外側(cè)入路接受了手術(shù)，而23人通過腦橋后內(nèi)側(cè)入路接受了手術(shù))，在比較這 2 個(gè)患者亞組時(shí)，永久性外展(3.7% 對 21.7%)和面部(1.9% 對 21.7%)的術(shù)后發(fā)生率有顯著差異。在整個(gè)患者群體中，外展神經(jīng)和面神經(jīng)缺損率分別為 5.9% 和 5.2%，改良 Rankin 量表評分從術(shù)前的 1.6 ± 1.1 顯著降低至隨訪時(shí)的 1.0 ± 1.1.

患者組及亞組患者術(shù)前術(shù)后mRS評分的臨床特征及比較

　　1、腦橋后外側(cè)入路：巴教授過去的30年中，使用腦橋后外側(cè)入路顯微手術(shù)切除橋腦海綿狀血管瘤積累了大量的成功經(jīng)驗(yàn)。從背外側(cè)入路通常通過標(biāo)準(zhǔn)乙狀竇后開顱和通過橋小腦角CPA暴露朝向三叉神經(jīng)出口的手術(shù)路徑。因此，通過橋腦入路可以到達(dá)許多橋腦海綿狀血管瘤切除的安全路徑。為了改善觀察手術(shù)路徑，我們有在許多其他情況下修改了這條腦橋后外側(cè)入路，進(jìn)入遠(yuǎn)外側(cè)髁旁或經(jīng)髁暴露通過向下延伸開顱手術(shù)，這允許從更有利從外側(cè)到內(nèi)側(cè)進(jìn)入腦橋進(jìn)行手術(shù)。

　　2、腦橋后內(nèi)側(cè)入路：腦橋后內(nèi)側(cè)入路是傳統(tǒng)的且仍然被廣泛使用的進(jìn)入小腦、第四腦室和小腦后部的方法。當(dāng)使用這種菱形窩進(jìn)入橋腦海綿狀血管瘤時(shí)，需要根據(jù)腦橋的結(jié)構(gòu)和內(nèi)在解剖學(xué)，尤其當(dāng)病變靠近或侵犯了外展和面神經(jīng)纖維等、以及其他固有的腦橋結(jié)構(gòu)(如后縱束和外側(cè)、脊髓和三叉神經(jīng)雙節(jié))時(shí)。面神經(jīng)丘的確切位置和范圍不能通過檢查菱形窩來精確確定，面神經(jīng)丘由面部神經(jīng)纖維組成，并穿過下面的第六(外展)神經(jīng)核。肌電圖檢查(EMG)在橋腦海綿狀血管瘤的手術(shù)當(dāng)中是極為重要的，它可用于識(shí)別菱形窩的面神經(jīng)丘，在防止永久性顱神經(jīng)功能損傷方面具有巨大價(jià)值。

永久性 CN VI(外展神經(jīng))和 VII (面神經(jīng))缺失患者分布

患者的長期結(jié)果和病灶大小以及那些在隨訪中沒有 CN VI 和 VII 缺陷的

　　最終，INC巴特朗菲教授在其研究結(jié)論中表明，在進(jìn)入橋腦海綿狀血管瘤的手術(shù)入路中，腦橋后外側(cè)入路優(yōu)于腦橋后內(nèi)側(cè)入路。這項(xiàng)回顧性分析證實(shí)了這一結(jié)論，此外，教授還證明了術(shù)前可以區(qū)分 4 種類型的橋腦海綿狀血管瘤用以指導(dǎo)手術(shù)入路研究，評估是否只有一種或兩種替代的手術(shù)方法可用于進(jìn)入特定病變，且其該系列術(shù)后第六、第七神經(jīng)麻痹并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于大多數(shù)其他已發(fā)表的手術(shù)報(bào)導(dǎo)。

　　巴教授腦干延髓膠質(zhì)瘤研究與腦干的50年“love story”

　　INC第四屆世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)云端峰會(huì)上，巴教授進(jìn)行了主題為《Surgical treatment of brainstem glioma 腦干膠質(zhì)瘤的外科治療》的精彩演講，回顧了自己1974-2024年，攜手腦干50年的“love story”。演講中，他重點(diǎn)闡述了哪些類型的腦干膠質(zhì)瘤適合手術(shù)治療，并分享了多個(gè)他親自操刀的典型手術(shù)案例。這些案例中，大多數(shù)都達(dá)到了大體全切除，還有近乎全切除，即達(dá)到 90%。這一系列突破性成果有力佐證了腦干并非禁區(qū)，尤其是在膠質(zhì)瘤方面，低級(jí)別膠質(zhì)瘤更是手術(shù)的最佳適應(yīng)癥。

巴教授發(fā)表論文及專著

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　腦干海綿狀血管瘤引起的腦干出血非常兇險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)以盡早手術(shù)全切，爭取痊愈機(jī)會(huì)。手術(shù)的預(yù)后與術(shù)前出血次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、患者自身身體情況、主刀醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的水平和配合度等有很大關(guān)系。因此，建議患者不要等到多次出血、面臨生命危險(xiǎn)的時(shí)候才想到做手術(shù)，并且應(yīng)該找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和高精密醫(yī)療輔助設(shè)備的醫(yī)院做手術(shù)，更大程度上避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓術(shù)后生活質(zhì)量有保障。

　　自3月28日INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員巴特朗菲教授抵達(dá)中國以來，已完成多臺(tái)示范手術(shù)，還有更多的患者在遠(yuǎn)程及面對面咨詢后果斷選擇此次示范手術(shù)，期待巴教授能為他們帶來新生的曙光!

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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• 更新時(shí)間：2025-04-07 17:26:44

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