術(shù)后康復(fù)的驚人進(jìn)展：從 ICU 轉(zhuǎn)至普通病房

　　“今日已從 ICU 轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后尚不足 24 小時(shí)。四肢運(yùn)動(dòng)功能均正常，僅存在輕微頭痛，此刻正通過(guò)玩手機(jī)游戲來(lái)轉(zhuǎn)移注意力……” 馮先生的妻子在術(shù)后如是說(shuō)道，并向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)表達(dá)了謝意。

腦干手術(shù)的極高風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)

　　對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)而言，每一次開(kāi)顱操作都是對(duì)主刀醫(yī)生及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。作為人體功能極為復(fù)雜的器官之一，在腦部進(jìn)行手術(shù)，即便醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，仍有許多神經(jīng)外科疾病的手術(shù)面臨極大挑戰(zhàn)。

　　腦干手術(shù)更是被稱為 “零容錯(cuò)” 手術(shù)，令絕大多數(shù)人感到恐懼：“這是整個(gè)外科領(lǐng)域的巔峰難度，任何地方稍有損傷，就可能導(dǎo)致患者殘疾，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?rdquo;

　　那么，經(jīng)歷如此高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)后，患者通常需要在 ICU 觀察多長(zhǎng)時(shí)間？又需要多久才能完全恢復(fù)？為何馮先生能在一天內(nèi)就順利轉(zhuǎn)出？這些問(wèn)題的答案，往往取決于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)的復(fù)雜程度。

確診腦干腫瘤后一年的艱難時(shí)光

　　2021 年 10 月 15 日，一個(gè)普通的清晨，32 歲的馮先生再次在疲憊中醒來(lái)，和無(wú)數(shù)個(gè)加班的夜晚一樣，熟悉的眩暈感如期而至。但與往常不同的是，右拇指?jìng)鱽?lái)一陣莫名的麻木，右膝關(guān)節(jié)也隱隱作痛 —— 這顯然不正常。

　　六天后，2021 年 10 月 21 日，“醫(yī)生，這到底是什么?。?rdquo; 診室里，他的聲音有些發(fā)緊。報(bào)告單上的幾個(gè)黑體字顯得格外刺眼。那些分開(kāi)都認(rèn)識(shí)的漢字，組合成了一句他難以理解的診斷：延髓海綿狀血管瘤伴出血。

　　由于延髓位置特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，無(wú)奈之下，在醫(yī)生的建議下，他住院三天進(jìn)行對(duì)癥治療。每一天，他都在暗自觀察身體的細(xì)微變化 —— 麻木感是否減輕了？頭暈有沒(méi)有好轉(zhuǎn)？直到一周后癥狀奇跡般地消失，他才敢稍微松一口氣。

　　但真正的煎熬才剛剛開(kāi)始，確診后的一年里，他常常晚上睡不好，半夜會(huì)在睡夢(mèng)中驚醒。“要是哪天再次出血……” 這個(gè)念頭像幽靈一樣盤(pán)旋在腦海中，在黑暗中，他輾轉(zhuǎn)反側(cè) —— 原來(lái)最折磨人的，是揮之不去的恐懼和焦慮。

　　2022 年 9 月，復(fù)查 MRI 時(shí)，面對(duì)這個(gè) “無(wú)法手術(shù)” 的病灶，醫(yī)生建議采用伽馬刀治療。“我才 30 出頭，人生難道就要這樣一直下去嗎？真的無(wú)法進(jìn)行手術(shù)嗎？伽馬刀治療真的有效嗎？”

延髓位置無(wú)法手術(shù)，伽馬刀治療是否有效？

　　“伽馬刀？這個(gè)治療方案可行嗎？” 病友群里彈出的一條條回復(fù)令人心驚：“聽(tīng)說(shuō)伽馬刀在腦干位置很難徹底清除病灶，還容易引發(fā)水腫...”“放射線會(huì)損傷周圍神經(jīng)，后遺癥可能更麻煩！”

　　確實(shí)，在腦干海綿狀血管瘤患者群體中，伽馬刀似乎成了 “無(wú)奈之選” 的代名詞 —— 復(fù)發(fā)率高、存在放射損傷、治療效果存疑...… 這些關(guān)鍵詞反復(fù)出現(xiàn)，讓本就忐忑不安的心更加沉重。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，INC 巴特朗菲教授是如何為馮先生評(píng)估的呢？

　　“伽瑪?shù)吨委煂?duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)糟糕的選擇！因?yàn)樗嬖谝欢ǖ母弊饔?，而且伽瑪?shù)督^對(duì)無(wú)法預(yù)防將來(lái)再次出血，我在許多患者身上都有過(guò)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)也有記錄。因此，我可以非常明確地告訴這位患者，他不應(yīng)該考慮伽瑪?shù)吨委?；他?yīng)該選擇手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)將消除腦干的血管畸形，并且可以防止未來(lái)出現(xiàn)問(wèn)題。”——INC 巴特朗菲教授

放療與海綿狀血管畸形的關(guān)聯(lián)

　　放療是獲得性或新生的海綿狀血管畸形的已知危險(xiǎn)因素。早在 1994 年，Ciricillo 團(tuán)隊(duì)首次揭示了放療與海綿狀血管畸形（CMs）之間的潛在關(guān)聯(lián)，這一發(fā)現(xiàn)為后續(xù)研究開(kāi)辟了新的方向。1998 年，Larson 團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步深化了這一認(rèn)識(shí)，提出放療可能通過(guò)兩種途徑誘發(fā) CMs：既可能直接導(dǎo)致新生血管畸形的形成，也可能激活原本隱匿的血管病變，使其在放療后發(fā)生出血并顯現(xiàn)出來(lái)。

　　腦海綿狀血管瘤進(jìn)行立體定向放射外科（SRS）治療雖然存在爭(zhēng)議，但一些研究人員將其推廣為一種有吸引力的手術(shù)替代方案，用于被認(rèn)為不適合手術(shù)的患者或被認(rèn)為無(wú)法觸及的病變。然而，研究報(bào)告了該治療方式存在較高的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血復(fù)發(fā)、永久性神經(jīng)功能缺損和輻射誘導(dǎo)的副作用。

　　巴特朗菲教授也在相關(guān)研究中表示 —— 沒(méi)有明確的證據(jù)支持這種說(shuō)法。此外，這種治療方式具有輻射誘發(fā)發(fā)病的重大風(fēng)險(xiǎn)，甚至有充分證據(jù)表明可能發(fā)生新發(fā)病變。家族性腦海綿狀血管瘤或靜脈畸形患者需要尤其謹(jǐn)慎。因此，放射治療對(duì)腦海綿狀血管瘤的效果仍有待進(jìn)一步的研究論證。顯微外科切除術(shù)是腦海綿狀血管瘤唯一的治療選擇，目的是完全切除病變，同時(shí)不損傷周圍神經(jīng)組織。巴教授在 2020 年松果體區(qū)病變專著《Pineal Region Lesions-Management Strategies and Controversial Issues》中 “Cavernous Malformations of the Pineal Region: Overview, Management, and Controversies” 章節(jié)再次強(qiáng)調(diào)了這一研究結(jié)果。

如何徹底清除腦干 “不定時(shí)炸彈”？

　　32 歲，正值人生的黃金時(shí)期 —— 事業(yè)處于爬坡的關(guān)鍵階段、家庭建設(shè)剛剛起步，馮先生卻因?yàn)檫@個(gè) “不定時(shí)炸彈”，人生仿佛被硬生生按下了暫停鍵。“如果不進(jìn)行手術(shù)，在日常生活中，他幾乎無(wú)法預(yù)防未來(lái)的出血，所以正常的生活質(zhì)量會(huì)受到極大限制……” 正如巴教授所說(shuō)，馮先生也迫切希望盡快解決這個(gè)問(wèn)題，手術(shù)，成了唯一能讓他回歸 “正常生活” 的途徑。

　　“我從事神經(jīng)外科手術(shù) 40 年，進(jìn)行腦干手術(shù)也有 30 年了。這就是手術(shù)的藝術(shù)，在這個(gè)區(qū)域進(jìn)行海綿狀腫瘤手術(shù)，不增加新的功能障礙。” 巴教授擁有 40 多年的神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，30 多年的腦干手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，他突破了腦干這個(gè) “高難區(qū)域”，將腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)提升到了藝術(shù)的境界 —— 對(duì)于這臺(tái)手術(shù)，他會(huì)如何操作呢？

手術(shù)方案制定

　　腦干延髓是神經(jīng)高度密集的區(qū)域，連接著脊髓和大腦的纖維束，分布著舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，其內(nèi)含有心跳、呼吸、消化等基本生命中樞。

　　腦干延髓海綿狀血管瘤的手術(shù)入路需依據(jù)腫瘤的具體形態(tài)特點(diǎn)來(lái)選擇，可選擇經(jīng)髓帆入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等，具體的手術(shù)入路要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況以及主刀醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)制定。

　　腦干延髓本身就布滿了神經(jīng)核團(tuán)與傳導(dǎo)束，而馮先生的血管瘤更是刁鉆地生長(zhǎng)在面聽(tīng)神經(jīng)前下方與后組顱神經(jīng)腹側(cè)中間。

　　前方：支配面部表情和聽(tīng)覺(jué)的神經(jīng)（任何損傷都將導(dǎo)致面癱或耳聾）

　　背側(cè)：控制吞咽、發(fā)聲的顱神經(jīng)群（誤傷可能會(huì)使患者喪失進(jìn)食功能）

　　深層：呼吸心跳中樞（毫米級(jí)的誤差就可能關(guān)乎生死）

馮先生的手術(shù)方案如下：

　　乙狀竇后入路延髓占位切除術(shù)

　　電生理監(jiān)測(cè) (MEP+SEP)

術(shù)中精細(xì)操作過(guò)程

　　這臺(tái)手術(shù)在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 (蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院) 如期開(kāi)展，由巴教授主刀。

▼充分游離后組顱神經(jīng)與絨球

▼逐步暴露椎動(dòng)脈、PICA 及延髓側(cè)方

▼分離延髓表面血管

▼從后組顱神經(jīng)與 PICA 之間進(jìn)入延髓側(cè)方

▼可見(jiàn)黃染的含鐵血黃素沉積帶

▼可見(jiàn)粗大的引流靜脈，予以保護(hù)

▼沿周邊黃染的含鐵血黃素沉積帶分離腫瘤

▼腫瘤標(biāo)本完整取出

▼瘤腔止血

▼袖珍的延髓表面造瘺口

▼水密縫合硬腦膜

　　示范手術(shù)取得圓滿成功！困擾馮先生一年的延髓海綿狀血管瘤被完整切除，術(shù)后未出現(xiàn)任何神經(jīng)功能損傷。“沒(méi)有不舒服的感覺(jué)”—— 這個(gè)結(jié)果讓長(zhǎng)期飽受病痛折磨的馮先生欣喜若狂。更令人驚喜的是，術(shù)后第 2 天，巴教授查房時(shí)用中文鼓勵(lì)他：“可以下床走走了，沒(méi)問(wèn)題！” 看著教授自信的神情，馮先生露出了久違的笑容。此刻他確信，自己終于擺脫了這個(gè)可怕的疾病，迎接他的將是健康安穩(wěn)的新生活。

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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