額葉切除術(shù)是大腦半球膠質(zhì)瘤手術(shù)中較完全的手術(shù)切除方式。該手術(shù)方式在概念上是指切除腫瘤的同時(shí)還要切除CT或MRI上顯示的腫瘤邊緣以外的部分正常組織。這種術(shù)式的理論基礎(chǔ)是腫瘤復(fù)發(fā)較常見(jiàn)于影像學(xué)所顯示的腫瘤周邊2cm以內(nèi)的區(qū)域,以下討論將涉及優(yōu)勢(shì)半球膠質(zhì)瘤的外科治療。

　　患者取平臥位,用海綿墊墊起左肩。頭部向右轉(zhuǎn)20°-40°。在發(fā)際內(nèi)作一冠狀切口,切口左側(cè)延長(zhǎng)至顴骨,右側(cè)至顳下線。面神經(jīng)在顴骨下方走行,應(yīng)盡量避開(kāi)(圖556)。將預(yù)計(jì)要切開(kāi)的區(qū)域用0.5%的利多卡因加腎上腺素浸潤(rùn)止血,將分離的皮瓣向前翻起,皮瓣下方墊一卷海綿,然后用帶有彈力皮筋的皮拉鉤牽拉固定。用頭皮夾鉗把一次性 Raney夾夾緊頭皮切緣。用電刀將顳肌切開(kāi),使顳肌在顱骨的起始處保持一部分,以便縫合時(shí)容易縫合。把顳肌翻向側(cè)方并用濕海綿覆蓋。

　　制作骨瓣應(yīng)利于額較及外側(cè)裂前段的顯露。顱骨鉆孔并同時(shí)用高速 Midas rex氣動(dòng)鉆切開(kāi)骨瓣。骨瓣的內(nèi)側(cè)應(yīng)距離中線1~1.5cm,以避開(kāi)矢狀竇及大的橋靜脈。緊靠冠狀緣后方作后內(nèi)側(cè)骨孔。后外側(cè)骨孔選在冠狀縫后方1-2cm處。下部骨孔緊靠在翼點(diǎn)后方,而前外側(cè)骨孔選在顳肌起點(diǎn)處的中段(下方骨孔與前內(nèi)側(cè)骨孔之間),鉆孔時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)入眼眶;前內(nèi)側(cè)骨孔應(yīng)在避免進(jìn)入額竇的前提下位置盡量地低,并且旁開(kāi)中線1-1.5cm處鉆孔。在翼點(diǎn)附近,可用 Midas rex氣動(dòng)鉆切除蝶骨嵴外側(cè)部。至此骨瓣被完整取出。

　　盡管術(shù)前使用了皮質(zhì)激素并且在術(shù)中進(jìn)行了過(guò)度通氣,但硬膜引力仍較高時(shí),應(yīng)考慮迅速應(yīng)用甘露醇及速尿。若腫瘤為囊性可將囊腔上方的硬膜電灼切開(kāi)后,用腦穿針經(jīng)此穿刺入囊腔放出囊液。然后打開(kāi)硬膜,并保護(hù)好矢狀竇及其引流靜脈。仔細(xì)辨認(rèn)顳較、蝶骨嵴、額下回以及位于額下回后半部的 Brodmann區(qū)等。

　　術(shù)中應(yīng)用腦功能定位在根治性切除腫瘤時(shí)有用。此項(xiàng)技術(shù)有助于對(duì)語(yǔ)言中樞、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)中樞以及癲癇灶的皮層定位,有助于較大限度地切除功能區(qū)附近的腫瘤。

　　行額葉切除時(shí),皮質(zhì)切口常選在額較上方7-8cm處,并由此開(kāi)始向側(cè)方延伸至蝶骨嵴處。用雙較電凝處理軟腦膜和蛛網(wǎng)膜,并以顯微剪刀切開(kāi)。大的皮層血管分離后予以電凝。然后用金屬吸引器頭邊吸引邊分離灰質(zhì)與白質(zhì)。整個(gè)皮層切開(kāi)分離腦組織的深度應(yīng)保持在相同的水平,這點(diǎn)重要。用濕棉片保護(hù)好被離斷的腦組織切面的后壁,并用較寬的腦壓板牽在切面的前壁上,以便對(duì)將要切除的額葉部分作適當(dāng)?shù)貭块_(kāi)。

　　額葉上部回流至上矢狀竇內(nèi)的橋靜脈要予以電凝后切斷,須注意切斷時(shí)應(yīng)盡量靠近腦側(cè)。由于腦組織切開(kāi)是向額葉底部進(jìn)行,有可能進(jìn)入側(cè)腦室,為了避免出血流入腦室,應(yīng)在腦室破口上方放置一棉球進(jìn)行封堵。為了防止打開(kāi)側(cè)腦室,皮層切口的內(nèi)側(cè)端應(yīng)在兩側(cè)半球間能清晰地分開(kāi)的水平該水平位于肼胝體、側(cè)腦室及大腦前動(dòng)脈之前。

　　在腫瘤切除過(guò)程中,當(dāng)將額葉切除后應(yīng)能夠看到雙側(cè)的大腦前動(dòng)脈。額葉內(nèi)側(cè)面的同側(cè)額較動(dòng)脈應(yīng)在盡量靠近皮質(zhì)處予以切斷。手術(shù)時(shí)需避開(kāi)對(duì)側(cè)額較動(dòng)脈,以免損傷,該動(dòng)脈靠近中線,易被誤認(rèn)為患側(cè)的血管。當(dāng)?shù)竭_(dá)前顱窩底時(shí),可見(jiàn)到位于嗅溝的嗅束。為了避免因打開(kāi)篩板后造成出血及腦脊液漏,此結(jié)構(gòu)應(yīng)予以原位保留。此時(shí)切除的額葉就僅剩下位于眶板中部和額較的引流靜脈與之相連了,接著電凝并切斷上述血管。若腫瘤的后部向深部侵犯超出額葉切除的后緣,可用吸引器再進(jìn)一步清除部分腫瘤,但對(duì)于切除有可能引起神經(jīng)功能障礙的可疑腫瘤部分,就予以保留了。

　　切除腫瘤以后,用濕棉球填滿整個(gè)殘腔,然后用吸引器吸除水分。數(shù)分鐘后取出棉球,在取出之前,先用生理鹽水進(jìn)行沖洗以防棉球與小血管粘連。棉球取出后,對(duì)剩下的較明顯的活動(dòng)性出血點(diǎn)用電凝止血。

　　術(shù)后潛在的并發(fā)癥

　　前面描述的額葉切除術(shù)是專門針對(duì)避免術(shù)中損傷運(yùn)動(dòng)區(qū)及 Broca語(yǔ)言區(qū)皮層而設(shè)計(jì)的,在施行額葉切除術(shù)的患者,通常術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。但患者有可能出現(xiàn)精神淡漠和智力反應(yīng)遲鈍,是在優(yōu)勢(shì)半球施行手術(shù)后。偶爾出現(xiàn)近期記憶、隨意及連續(xù)記憶的障礙。雖然局限在額較區(qū)的病損不會(huì)造成運(yùn)動(dòng)障礙,但卻可引起隨意及復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的控制功能障礙。研究表明上述高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能障礙常表現(xiàn)為進(jìn)行連續(xù)性、多變性和不同運(yùn)動(dòng)功能的障礙。

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