在20世紀(jì)40年代，國(guó)外學(xué)者就垂體腺瘤對(duì)這種復(fù)雜的腫瘤進(jìn)行了描述，并報(bào)道了鞍上擴(kuò)展大的患者術(shù)后死亡率為35%。近20年來(lái)，國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)垂體腺瘤的分類(lèi)有三次更新，2004版、2017版、2022版，其命名也從垂體腺瘤（pituitary adenoma）正式進(jìn)入了垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pituitary neuroendocrine tumors，PitNETs）的時(shí)代。較大垂體腺瘤定義為在任何方向上較大直徑大于4cm，或估計(jì)腫瘤體積大于或等于10cm³的腫瘤。較大垂體腺瘤占全部垂體腺瘤的5-15%，占全部顱內(nèi)腫瘤的0.5%，較大垂體腺瘤常見(jiàn)的癥狀包括視覺(jué)障礙、內(nèi)分泌功能障礙和由占位效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫綜合征。

　　由于較大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G-PitNETs）大小、侵襲性和鞍外延伸而繼續(xù)表現(xiàn)出治療上的挑戰(zhàn)，經(jīng)鼻蝶入路通常被認(rèn)為是治療垂體瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但較大垂體瘤的手術(shù)與較小腫瘤的手術(shù)有一些重要區(qū)別。即使在專(zhuān)門(mén)的三級(jí)護(hù)理中心，G-PitNET在一次手術(shù)后的全切除率也不到一半，而手術(shù)發(fā)病率和死亡率仍然很高。

　　為了優(yōu)化和規(guī)范較大垂體瘤G-PitNETs的手術(shù)管理，歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)(EANS)顱底委員會(huì)成員和該領(lǐng)域的一些國(guó)際專(zhuān)家組成的特別工作組就這些疑難腫瘤的手術(shù)管理制定了共識(shí)聲明和建議——《Surgical management of giant pituitary neuroendocrine tumors:Meta-analysis and consensus statement on behalf of the EANS skull base section》（較大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療:代表EANS顱底部門(mén)的薈萃分析和共識(shí)聲明），INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席、法國(guó)巴黎Lariboisiere醫(yī)院神經(jīng)外科主席福洛里希教授就是其中一員。

　　該研究綜述對(duì)該主題進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和薈萃分析，2000年1月至2020年1月之間發(fā)表的文章，涉及1263名G-PitNETs患者。平均腫瘤直徑為5.0±0.5厘米。50.5%的病例，腫瘤為Knosp級(jí)或4級(jí)或術(shù)中證實(shí)侵犯海綿竇。對(duì)于較大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤應(yīng)該如何治療？有哪些建議？一起往下看！

　　較大垂體瘤EANS顱底分會(huì)共識(shí)總結(jié)

　　病史、臨床檢查及內(nèi)分泌檢查

　　視覺(jué)問(wèn)題是較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)（90.1%），其次是57%的內(nèi)分泌缺陷（圖2,圖3)。幾乎三分之一的患者（27%）在診斷時(shí)患有完全的前垂體功能減退，而尿崩癥少見(jiàn)（2%）（圖3)。這些手術(shù)系列中有260例患者（260/1222，21%）有功能性腫瘤，而在79%的病例中檢測(cè)到無(wú)功能性腫瘤。

圖2：較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是視覺(jué)缺陷，其次是前垂體功能減退和頭痛癥狀。

圖3：詳細(xì)說(shuō)明了診斷時(shí)的內(nèi)分泌缺陷。較常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)是性腺機(jī)能減退，而幾乎三分之一的患者出現(xiàn)全垂體功能減退。尿崩癥在診斷時(shí)較為少見(jiàn)。

　　手術(shù)技術(shù)

　　福教授等人分析了每項(xiàng)研究中使用的不同手術(shù)技術(shù)，分為：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路（40.3%的病例使用）、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路（34%的病例使用）、經(jīng)顱入路（18.7%的病例使用）和聯(lián)合入路（7%的病例使用鼻內(nèi)入路和經(jīng)顱入路）。

　　圖4A:這里總結(jié)了論文中使用的不同外科技術(shù)。在1229例患者中，495例（40.3%）采用了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路（EEA），418例采用了顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路（34%），230例采用了經(jīng)顱入路（18.7%），86例采用了聯(lián)合入路（鼻內(nèi)和經(jīng)顱聯(lián)合入路，7%）。圖4B:總結(jié)了不同時(shí)期不同技術(shù)的時(shí)間演變。

　　在403例行EEA的患者中，薈萃分析技術(shù)顯示33.8%(±3.9%)的患者實(shí)現(xiàn)了GTR全切腫瘤，而185例經(jīng)顯微蝶竇入路的患者中35.8%(±7.9%)實(shí)現(xiàn)了GTR全切腫瘤。54例患者經(jīng)顱入路的GTR全切腫瘤為35.3%(±14.9%)，45例患者聯(lián)合入路的GTR全切腫瘤為41.1%(±12.1%)。

圖5：不同手術(shù)技術(shù)方式腫瘤全切率（GTR）情況。

　　根據(jù)研究的數(shù)據(jù)分析，內(nèi)分泌系統(tǒng)好轉(zhuǎn)率為26.1%，不同的手術(shù)方式影響無(wú)明顯差別。21%患者出現(xiàn)新的垂體前葉功能部分缺失，2.2%患者出現(xiàn)新的垂體前葉全功能低下。4.9%病例出現(xiàn)新的長(zhǎng)期性尿崩癥。75.5%患者術(shù)后視力好轉(zhuǎn)(在視力和視野恢復(fù)方面)，而3.1%患者出現(xiàn)視力惡化。中位隨訪時(shí)間為42.9個(gè)月(15.5-106.8個(gè)月)。

圖9總結(jié)了較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。較常見(jiàn)的并發(fā)癥是腦脊液漏，這種情況很少見(jiàn)，只有不到4%的病例報(bào)告過(guò)。

　　在33%的病例中對(duì)生長(zhǎng)中的殘留或復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行了輔助放療，在58%的病例中使用了輔助藥物治療以獲得功能性腫瘤的生物緩解。10.4%的病例在然后一次隨訪時(shí)報(bào)告了腫瘤復(fù)發(fā)（CI:5.9%–14.8%），6%的病例進(jìn)行了二次手術(shù)（3%–9%）。

　　外科手術(shù)辦法

　　除了較大泌乳素瘤外，大多數(shù)GPitNETs都需要手術(shù)治療來(lái)解除腫瘤對(duì)神經(jīng)組織的壓迫效應(yīng)。它們通常與有限的GTR發(fā)生率相關(guān)，因此復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后發(fā)病率和死亡率增加，總體長(zhǎng)期預(yù)后較差。對(duì)于功能不全的GPitNETs，手術(shù)的目的應(yīng)該是較大限度地切除腫瘤，以解除對(duì)視神經(jīng)組織、垂體和垂體柄等的腫瘤壓迫效應(yīng)，同時(shí)維持生活質(zhì)量。對(duì)于功能正常的GPitNETs，除了解除視神經(jīng)的腫瘤壓迫效應(yīng)外，其目的是使激素分泌正?；?，如果可能的話，恢復(fù)垂體的生理功能。手術(shù)入路方式應(yīng)根據(jù)GPitNET的大小和范圍、其結(jié)構(gòu)、激素治療的需要和患者特定的治療目標(biāo)來(lái)定制。

　　為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，在手術(shù)前應(yīng)該解決一些問(wèn)題，例如:

　　1.處理GPitNET時(shí)，鼻內(nèi)入路是優(yōu)選嗎？

　　2.經(jīng)顱手術(shù)的適應(yīng)癥是什么？

　　3.GPitNETs術(shù)后垂體卒中應(yīng)如何處理？

　　處理G-PitNET時(shí)，鼻內(nèi)入路是優(yōu)選嗎？

　　鼻內(nèi)入路是G-pitnes較常用的入路。在福教授的薈萃分析中，包括過(guò)去20年發(fā)表的文章，74.3%的患者采用了鼻內(nèi)入路；內(nèi)鏡手術(shù)占40.3%，顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)占34%。在這兩種技術(shù)的切除率方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。然而，在過(guò)去的幾十年里，一些研究比較了內(nèi)鏡和顯微經(jīng)蝶竇技術(shù)在治療PitNETs中的作用。就切除率而言，內(nèi)鏡技術(shù)與更好的結(jié)果相關(guān)，包括視覺(jué)和內(nèi)分泌結(jié)果，主要是針對(duì)具有重要鞍上和鞍旁延伸的腫瘤。在2012年，Komotar等人進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，包括478名腫瘤>30 mm的患者，報(bào)告了內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比GTR的發(fā)生率更高(P<0.008)。

　　實(shí)際上，在鼻內(nèi)入路和經(jīng)顱入路的切除率方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。不同系列報(bào)道的經(jīng)蝶入路與經(jīng)顱入路的選擇可能是基于個(gè)體腫瘤的具體特征，以獲得較佳切除率。除了手術(shù)入路和手術(shù)輔助手段外，影響手術(shù)結(jié)果的因素還有腫瘤的形狀和鞍膈開(kāi)口、多室延伸、超出頸內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)硬膜內(nèi)延伸、蛛網(wǎng)膜下腔被血管包裹的侵犯、海綿竇的侵犯和腫瘤的一致性。圓形、啞鈴形和多分葉腺瘤分別與GTR率降低有關(guān)。多個(gè)隔室的存在是限制切除范圍的重要因素并常伴有動(dòng)脈包裹延伸至蛛網(wǎng)膜下腔。

　　除了經(jīng)典的經(jīng)蝶竇入路外，當(dāng)腫瘤呈明顯的鞍上延伸并有小蝶鞍時(shí)，可采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路。此外，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)額下延伸時(shí)，可以考慮擴(kuò)大入路。

　　眾所周知，海綿竇的侵犯是PitNETs實(shí)現(xiàn)GTR的一個(gè)限制因素，特別是當(dāng)海綿竇的外側(cè)部分延伸或頸動(dòng)脈被包裹時(shí)。對(duì)較大病變的文獻(xiàn)分析也證實(shí)了這一點(diǎn)。海綿竇內(nèi)部分的腫瘤可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)海綿竇內(nèi)入路來(lái)處理，特別是對(duì)于功能性腫瘤，即使在治療方面對(duì)大面積的海綿內(nèi)延伸部分進(jìn)行切除的效率仍然存在爭(zhēng)議。

　　全部這些因素應(yīng)該在術(shù)前算法中一起考慮（圖10）并且主要目標(biāo)是進(jìn)行較順利的較大切除以避免術(shù)后并發(fā)癥。

　　•我們建議在處理GPitNETs時(shí)將內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路作為優(yōu)選。根據(jù)病變的范圍、形態(tài)和預(yù)期的一致性，可以進(jìn)行擴(kuò)展入路。（C級(jí)）

圖10：G-PitNETs手術(shù)管理規(guī)則，基于選擇較合適的手術(shù)方式所需要考慮的因素。

　　較大垂體瘤經(jīng)顱手術(shù)的適應(yīng)癥是什么？

　　自內(nèi)鏡引入以來(lái)，經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的改進(jìn)使得擴(kuò)展內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路得到了更廣泛的應(yīng)用，甚至對(duì)于垂體腫瘤的三腦室和額下延伸，從而限制了經(jīng)顱入路在特定病例中的使用。

　　然而，在一些獨(dú)特的和精心選擇的病例中，經(jīng)顱技術(shù)仍然合適，它們可以用作單獨(dú)的方法或與經(jīng)蝶方法結(jié)合使用。選擇較佳手術(shù)方法的靈活性至關(guān)重要，應(yīng)考慮腫瘤的形態(tài)和范圍、其侵襲性和一致性，以及實(shí)現(xiàn)手術(shù)治愈的可能性。

　　目前，經(jīng)顱方法是0.5-4%垂體腺瘤病例的一種選擇。

　　在工作組成員達(dá)成共識(shí)后，經(jīng)顱治療GPitNETs的適應(yīng)癥為:

　　-腫瘤向多室延伸，可能侵犯蛛網(wǎng)膜下腔并環(huán)繞Willis環(huán)動(dòng)脈

　　-池部環(huán)繞視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)的腫瘤

　　-腫瘤側(cè)向延伸至床突上頸內(nèi)動(dòng)脈并侵犯顳窩

　　-具有大的額下延伸的腫瘤

　　在某些情況下，如果腫瘤已經(jīng)擴(kuò)展了動(dòng)眼神經(jīng)三角（這是這些腫瘤實(shí)現(xiàn)這種橫向擴(kuò)展的共同途徑），則在有經(jīng)驗(yàn)的手中可以使用EEA處理向ICA橫向擴(kuò)展的腫瘤。

　　在一些特定病例中，可以采用鼻內(nèi)和經(jīng)顱聯(lián)合方法，以結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)病變的一致性，我們建議采用鼻內(nèi)入路處理大部分病變，而經(jīng)顱入路將處理擴(kuò)展內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路無(wú)法到達(dá)的腫瘤部分。腫瘤延伸至海綿竇內(nèi)側(cè)并進(jìn)入基底池并包裹神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)時(shí)，可通過(guò)經(jīng)顱顱底入路（如有需要，經(jīng)海綿竇）切除，該入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的延伸范圍進(jìn)行調(diào)整。

　　•我們建議在選定的病例中使用經(jīng)顱入路聯(lián)合鼻內(nèi)入路，即使用具有多室形態(tài)的GPitNETs、動(dòng)脈和/或神經(jīng)包裹的蛛網(wǎng)膜下腔侵犯和ICA側(cè)向延伸至顳窩。（C級(jí)）

　　建議總結(jié)

　　•建議將GPitNETs定義為直徑較大的腫瘤>40毫米，當(dāng)患者有MRI檢查禁忌癥時(shí)，可使用CT檢查。（C級(jí)）

　　•建議在三級(jí)醫(yī)療中心治療具有更復(fù)雜和多小葉結(jié)構(gòu)的G-PitNETs腫瘤，因?yàn)榕c較規(guī)整的圓形鞍上G-PitNETs相比，手術(shù)上更具挑戰(zhàn)性。（C級(jí)）

　　•建議術(shù)前進(jìn)行內(nèi)分泌和眼科評(píng)估，以確定患者術(shù)前的激素和視力狀況。（C級(jí)）

　　•建議在處理GPitNETs時(shí)將作為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路作為優(yōu)選，根據(jù)病變的范圍、形態(tài)和預(yù)判的腫瘤質(zhì)地，可以進(jìn)行入路擴(kuò)展。（C級(jí)）

　　•建議在一些特別的病例中使用經(jīng)顱入路聯(lián)合鼻內(nèi)入路，如具有多室形態(tài)的GPitNETs、動(dòng)脈和/或神經(jīng)包裹、蛛網(wǎng)膜下腔侵犯、ICA頸內(nèi)動(dòng)脈被壓迫側(cè)向延伸至顳窩等情況。

　　•建議在經(jīng)鼻入路手術(shù)的較大腫瘤有殘余腫瘤時(shí)，優(yōu)選開(kāi)顱手術(shù)，是對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)固的腫瘤。建議在具有豐富的內(nèi)鏡手術(shù)三級(jí)醫(yī)院中心，可以通過(guò)囊外切除術(shù)進(jìn)行擴(kuò)大內(nèi)鏡手術(shù)。

　　INC復(fù)雜垂體瘤國(guó)際手術(shù)教授

　　德國(guó)巴特朗菲教授

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：擅長(zhǎng)顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復(fù)雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術(shù)治療，擅長(zhǎng)顱底、腦干等復(fù)雜區(qū)域病變的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)等，腦干病變成功手術(shù)病例上千臺(tái)，以高超的手術(shù)技術(shù)不損傷神經(jīng)功能且全切病變。

　　法國(guó)福洛里希教授

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤、垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果。

　　美國(guó)William T.Couldwell教授

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：擅長(zhǎng)巖斜區(qū)、后顱窩等復(fù)雜位置腦膜瘤以及顱底神經(jīng)腫瘤、垂體腫瘤、顱咽管瘤、癲癇和腦血管神經(jīng)外科等的外科治療。擁有海量的腦膜瘤成功手術(shù)切除及良好預(yù)后病例?！　?/p>

• 所屬欄目：腦垂體瘤
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