巖斜區(qū)腦膜瘤治療策略：手術(shù)治療難點(diǎn)及入路介紹

發(fā)布時(shí)間：2020-04-01 16:57:08 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

1953年，Castellano和Ruggiero使用Olivecronas系列對(duì)后顱窩腦膜瘤進(jìn)行了經(jīng)典的分類:小腦凸、幕、巖骨后表面、斜坡和大孔。在電腦斷層攝影技術(shù)發(fā)展之后，這種分類被修正了。Yasargil等人在1980年提出

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　　1953年，Castellano和Ruggiero使用Olivecrona’s系列對(duì)后顱窩腦膜瘤進(jìn)行了經(jīng)典的分類:小腦凸、幕、巖骨后表面、斜坡和大孔。在電腦斷層攝影技術(shù)發(fā)展之后，這種分類被修正了。Yasargil等人在1980年提出這些腫瘤沿巖斜坡線發(fā)生，并將其分為巖斜坡、巖斜坡、蝶骨斜坡、大孔、橋小腦角腦膜瘤。Mayberg和Symon在1986年發(fā)表了一系列使用斜坡和巖頂腦膜瘤術(shù)語(yǔ)的文章。從那時(shí)起，許多出版物使用巖斜區(qū)腦膜瘤這個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這些腫瘤。腦橋小腦角(CPA)腦膜瘤需排除在這些系列之外，因?yàn)樗鼈兇砹艘粋€(gè)具有不同外科意義的獨(dú)自組。它們?cè)谝覡罡]后方出現(xiàn)，取代前面的顱神經(jīng)VII、VIII、IX、X和XI。手術(shù)切除這些病變通常比巖斜區(qū)腦膜瘤更容易。

巖斜區(qū)腦膜瘤治療

　　巖斜區(qū)腦膜瘤是一種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，通常在體積增大后出現(xiàn)臨床癥狀。Bricolo等人認(rèn)為，從癥狀開始到確診需要2.5到4.5年的時(shí)間。這一事實(shí)延誤了診斷和治療。手術(shù)切除小腫瘤的適應(yīng)證是有爭(zhēng)議的，因?yàn)榧词故切〉膸r斜區(qū)腦膜瘤也需要大的外科手術(shù)，這可能會(huì)增加發(fā)病率，使患者術(shù)后情況更糟。臨床癥狀與顱神經(jīng)受累、腦干和小腦受壓、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。頭痛、步態(tài)障礙、聽力喪失和面部感覺異常是這些患者常見的癥狀。癥狀的進(jìn)展是無(wú)情的，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，這可能會(huì)延誤診斷。三叉神經(jīng)較常受累，其次是IX和X顱神經(jīng)。30%的患者會(huì)出現(xiàn)面神經(jīng)障礙。視覺障礙、小腦體征和軀體運(yùn)動(dòng)障礙通常是由于疾病的進(jìn)展而出現(xiàn)較晚。需要治療的腦積水患者很少見，因?yàn)檫@些生長(zhǎng)緩慢的病變?cè)谀[瘤達(dá)到大尺寸時(shí)會(huì)產(chǎn)生晚期的腦脊液通路阻塞。巖斜區(qū)腦膜瘤的特征性表現(xiàn)是相對(duì)于嚴(yán)重累及三叉神經(jīng)和尾側(cè)腦神經(jīng)的聽力較好。

　　大型巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)切除給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)。手術(shù)死亡率很高，但隨著新的診斷和外科手術(shù)方法的發(fā)展可以降低。盡管較近在神經(jīng)外科、神經(jīng)放射學(xué)和放射治療方面取得了進(jìn)展，但手術(shù)治療大型巖斜區(qū)腦膜瘤的發(fā)病率仍然很高。巖斜區(qū)腦膜瘤的治療包括三種選擇:臨床觀察、全切除、次全切除、輔助或不輔助治療。對(duì)于一般臨床條件較差或高齡的患者，可進(jìn)行臨床觀察。無(wú)癥狀的小的腫瘤可以每6個(gè)月進(jìn)行一次MRI檢查。保守治療的另一個(gè)原因是病人拒絕手術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，切除小的、較小癥狀的巖斜區(qū)腦膜瘤是必要的，因?yàn)檫@些病變完全切除的機(jī)會(huì)較大，沒有死亡率或發(fā)病率。在這種情況下，采用“監(jiān)測(cè)隨訪”的策略，腫瘤會(huì)生長(zhǎng)，累及腦神經(jīng)和血管，使腫瘤無(wú)法從這些結(jié)構(gòu)中分離出來(lái)。

　　放射治療和放射外科手術(shù)可作為初期治療或部分手術(shù)切除后的治療手段。腦干及其周圍病變的放射治療并發(fā)癥已被描述。我們的策略是每6個(gè)月用MRI跟蹤次全切除患者。只有當(dāng)明確的腫瘤生長(zhǎng)跡象被證實(shí)時(shí)，才放療。

　　手術(shù)切除是可能治愈良性腫瘤的治療方法;然而，它可能導(dǎo)致殘疾和死亡。術(shù)前與患者詳細(xì)討論手術(shù)、放療及保守治療的利弊。在保留相關(guān)結(jié)構(gòu)的情況下，限制根治性清除的主要因素是軟腦膜的侵犯。這些病例沒有清晰的卵裂平面，因此不能順利地解剖顱神經(jīng)和血管。在解剖過(guò)程中，嵌入病灶內(nèi)的小的腦干穿孔血管可能被損害，導(dǎo)致腦干梗死。在這些腫瘤中，在這些結(jié)構(gòu)周圍留下一小塊腫瘤，以避免術(shù)后缺損。海綿竇侵犯可能是次全切除的原因之一。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路的選擇

　　目前，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路眾多，但采用何種入路尚無(wú)一致的意見。巖斜區(qū)腦膜瘤涉及的范圍較廣，故選用一種手術(shù)入路來(lái)解決全部巖斜區(qū)腦膜瘤顯然是不可行的，故其處理策略應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、生長(zhǎng)方向和患者的具體情況來(lái)決定。

　　巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路大致可分為三類：幕上入路，幕下入路及幕上、幕下聯(lián)合入路。

　　幕上入路包括額一顳入路、眶顴入路、顳底入路及Kawase入路；

　　幕下入路主要為乙狀竇后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路、小腦上經(jīng)小腦幕入路及各種經(jīng)巖骨入路；

　　幕上、幕下聯(lián)合入路包括乙狀竇前入路及幕上、幕下兩種入路的不同組合。

　　Tao等根據(jù)腫瘤侵犯范圍將其分為上、中、下斜坡區(qū)，鞍旁海綿竇區(qū)及小腦腦橋角區(qū)，共5區(qū)，根據(jù)腫瘤侵犯的分區(qū)決定手術(shù)入路，腫瘤起源于上斜坡區(qū)并侵犯海綿竇中顱窩區(qū)，選用顳下入路或乙狀竇前入路；腫瘤起源于上、中斜坡并侵犯海綿竇區(qū)則選用乙狀竇前，乙狀竇后或幕上、下聯(lián)合入路。當(dāng)腫瘤起源于中下斜坡時(shí)，選用乙狀竇后聯(lián)合遠(yuǎn)外側(cè)入路；當(dāng)腫瘤起源于上、中、下斜坡并侵犯海綿竇時(shí)，選用擴(kuò)大中顱窩入路或乙狀竇前入路；當(dāng)腫瘤同時(shí)侵犯5個(gè)分區(qū)時(shí)選用乙狀竇前入路。

　　Samii等建議，先行乙狀竇后入路切除腫瘤，緩解腫瘤對(duì)腦干的壓迫，二次經(jīng)額顳再切除幕上部分。佟小光等多先行經(jīng)顴一額一顳入路切除幕上腫瘤，該入路可先斷腫瘤血供，為二次經(jīng)乙狀竇后入路創(chuàng)造有利條件；另外，經(jīng)幕上入路特別是磨除Kawase三角，可切除相當(dāng)部分的幕下腫瘤，故而多數(shù)腫瘤可經(jīng)該入路一次全切除；若后顱窩仍有部分殘瘤，此時(shí)可視具體情況(如殘瘤體積、患者年齡和腫瘤病理學(xué)特性等)采取隨診觀察或行叫一刀治療，從而避免了二次手術(shù)。

　　關(guān)于Kawase入路

　　Kawase教授在1991年的一篇報(bào)道中提出了一種手術(shù)方法，并對(duì)10例巖斜區(qū)延伸至鞍旁區(qū)的腦膜瘤手術(shù)患者進(jìn)行了結(jié)果分析。這種手術(shù)方法就是成就其一生的經(jīng)典的kawase入路(經(jīng)顳下巖前入路)。通過(guò)磨除Kawase三角，對(duì)前巖骨質(zhì)(無(wú)功能區(qū))進(jìn)行了較小但合適的硬膜外磨除，在保存Labbe’s靜脈和耳蝸器官的情況下顯露斜坡區(qū)。進(jìn)入海綿竇時(shí)，硬腦膜切口向前延伸至Meckel's腔，通過(guò)移動(dòng)三叉神經(jīng)擴(kuò)大帕金森三角。這一方法提供了從斜坡中部至海綿竇區(qū)的較好視野，可在直視腦橋表面的情況下清除硬膜外及硬膜內(nèi)腫瘤。通過(guò)這種方法，顱底神經(jīng)損傷以及顳葉和腦干的牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)被降到了較低水平。7例患者腫瘤被全部切除，無(wú)死亡案例。8名患者的術(shù)后恢復(fù)效果滿意。腫瘤切除的程度取決于腫瘤與頸動(dòng)脈的粘附程度，以及腫瘤對(duì)腦干侵襲程度。在實(shí)現(xiàn)次全切除腫瘤的3名患者中，只有一名患者腫瘤復(fù)發(fā)。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、Kawase入路創(chuàng)始提出者、Kawase三角區(qū)的發(fā)現(xiàn)及定義者日本Takeshi Kawase教授，作為國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)終身榮譽(yù)主席（2014年至今），也是神經(jīng)外科領(lǐng)域高難度手術(shù)入路Kawase入路的創(chuàng)始提出者，堪稱為“國(guó)際神經(jīng)外科巨匠”。INC是一個(gè)專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域的專家學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團(tuán)。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)高要求人群及特別疑難手術(shù)病例，提供咨詢服務(wù)。