聽神經(jīng)瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便放療，為何腫瘤仍然越長越大、壓迫腦干和小腦；甚至還惡變升級，癥狀越來越嚴重，失去平衡、突聾；放療失敗后還能手術(shù)嗎？手術(shù)風險會增加嗎？本文對這樣的多則病例進行了詳析。

　　聽神經(jīng)瘤放療失敗案例

　　典型病例1：放療后快速增長，直到壓迫腦干

　　患者，女，58歲，右耳聽力下降、耳鳴、頭暈3年，初期MRI顯示右側(cè)管內(nèi)型腫瘤略微突入橋小腦角區(qū)(圖20-1A)?；颊呓邮苓吘墑┝?2.3Gy伽馬刀治療，每年復查一次MRI。放療2年后發(fā)現(xiàn)腦橋小腦角腫瘤輕度增大(圖20-1B)。隨后患者出現(xiàn)全聾、頭暈加重和共濟失調(diào)。立體定向放療后三年MRI顯示腫瘤增大、壓迫腦干(圖20-1C)。放療專家觀察3年后接受手術(shù)。

　　圖1:A.軸位增強MRI顯示右側(cè)內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，均勻強化(伽瑪?shù)吨委熐?;B.軸位增強MRI顯示腫瘤向腦橋小腦角生長(伽瑪?shù)吨委?年后);C.軸位增強MRI顯示腫瘤進一步生長壓迫腦干和小腦(伽瑪?shù)吨委?年后)，腫瘤中心未強化

　　典型病例2：腫瘤持續(xù)增大、囊腫形成，耳聾、癱瘓

　　一名29歲女子初期出現(xiàn)身體不平衡和不穩(wěn)定。核磁共振成像顯示右側(cè)有一個30毫米的病灶，有實性和囊性成分(圖2a)。患者在診斷后立即接受了放療。8個月后進行的隨訪MRI顯示腫瘤的實性部分輕微增加，但囊性部分擴大(圖2b)。她接受了立體定向囊腫穿刺引流，沒有明顯好轉(zhuǎn)。在接下來的隨訪期內(nèi)，腫瘤和囊腫繼續(xù)增大，患者因不平衡惡化而變聾，且只能坐在輪椅上。患者隨后接受了顯微外科手術(shù)切除腫瘤經(jīng)迷路的方法。由于腫瘤包膜和腦干之間存在嚴重粘連，因此進行了次全切(圖2c)。手術(shù)后，面神經(jīng)功能正常，病人好轉(zhuǎn)到行走狀態(tài)。

　　圖2:29歲女性。a增強后軸向核磁共振顯示右側(cè)中等大小的腫瘤，不均勻強化壓迫腦干。腫瘤具有實體和囊腫部分(在直線加速器治療之前)。b增強后軸向MRI顯示腫瘤實體部分輕微生長，囊性部分增大(直線加速器治療后8個月)。腫瘤缺乏中央強化。c術(shù)后增強軸向MRI顯示腫瘤的一小部分殘留

　　其他放療失敗案例

　　下圖顯示了放射治療失敗的其他病例，與這些患者相比，這些患者表現(xiàn)出更快的腫瘤再生長和更嚴重的臨床癥狀(圖3a–c)。由于腦干受壓增加，這些病例都需要在伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)進行顯微手術(shù)切除。圖3d–f展示了立體定向放射治療（SRT）之后的一些放射學變化。

　　a-38歲女性。a-1增強后軸向MRI顯示右側(cè)中等大小的腫瘤(伽馬刀治療前)。a-2增強后軸向MRI顯示腫瘤生長壓迫腦干和小腦(伽馬刀治療后2年)。

　　b-22歲女性。b-1增強后軸向MRI顯示右側(cè)中等大小的腫瘤(伽馬刀治療前)。b-2增強后軸向MRI顯示腫瘤進一步生長壓迫腦干和小腦(伽馬刀治療后3年)。腫瘤缺乏中央強化，可見小囊腫形成。

　　c-28歲女性。c-1增強后軸向MRI顯示左側(cè)中等大小的腫瘤，均勻強化(伽馬刀治療前)。c-2增強后的軸位MRI顯示肌內(nèi)和肌外部分的生長(伽馬刀治療后2年)。

　　d-44歲女性。增強后軸向MRI顯示右側(cè)中等大小的腫瘤，有明顯的囊腫形成(伽馬刀治療后2年)。

　　e-36歲女性。增強后軸向磁共振成像顯示左側(cè)較大腫瘤，在不適當?shù)娜钨ゑR刀治療后明顯壓迫腦干。

　　f-42歲男性。FLAIR軸向磁共振成像顯示右側(cè)大腫瘤，伽馬刀治療后小腦明顯受損

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　　目前中小型聽神經(jīng)瘤治療策略主要有3種，包括隨訪觀察、手術(shù)和放射治療。過去20年接受立體定向治療(stereotactic radiation therapy,SRT)者逐漸增加，接受手術(shù)者逐漸減少。20世紀90年代初以來幾種聚焦束SRT包括伽馬刀(Gammaknife，GK)、賽博刀(CyberKnife,CK)諾力刀和質(zhì)子刀已應(yīng)用于控制聽神經(jīng)瘤生長。隨著計算機技術(shù)進步和更精確靶向定位，SRT已被廣泛應(yīng)用于治療聽神經(jīng)瘤。盡管具有上述優(yōu)勢，仍有少數(shù)聽神經(jīng)瘤患者放療后再增長，如何治療這些患者目前仍有爭議。盡管再次放療可能增加不良風險且再次失敗，仍有些患者接受兩次或多次放射治療。另一方面，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤手術(shù)結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。2016年相關(guān)報道對放療失敗者進行手術(shù)干預，74例SRT失敗者予以挽救性手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥風險增加。聽神經(jīng)瘤放療失敗后再手術(shù)，手術(shù)風險大嗎？

　　上文失敗案例均來自國際期刊《Neurosurgical Review》上，一代神經(jīng)外科教授、INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團成員（WANG,World Advisory Neurosurgical Group）Takanori Fukushima教授發(fā)布的這樣一則研究報道《Surgical management of vestibular schwannomas after failed radiation treatment》，報道回顧性分析了19年(1995-2013年)期間在某機構(gòu)接受SRT治療后出現(xiàn)再生的聽神經(jīng)瘤（vestibular schwannomas,VS）患者。研究的目的是記錄SRT后腫瘤再生長或惡化或一次出現(xiàn)的癥狀的發(fā)生率，并討論SRT失敗的患者與手術(shù)治療SRT失敗的連續(xù)39例患者的手術(shù)策略。

　　評估臨床癥狀、隨訪時腫瘤再生長、術(shù)中發(fā)現(xiàn)和手術(shù)結(jié)果。其中92.3%的患者在SRT后表現(xiàn)出穩(wěn)定的腫瘤生長。5.1%的患者腫塊輕微增大的患者因出現(xiàn)無法忍受的面部疼痛而接受了手術(shù)切除。其中SRT之后惡化或新出現(xiàn)的癥狀有耳聾(41%)、頭暈(35.9%)、面部麻木(25.6%)、耳鳴(20.5%)、面神經(jīng)麻痹(7.7%)和面部疼痛(7.7%)。術(shù)中所見證實了腫瘤塊的纖維性改變、囊腫形成和腫瘤包膜的棕黃色或紫色變色。69.2%的腫瘤包膜與顱神經(jīng)、血管和腦干發(fā)生嚴重粘連。

　　此外，在全部病例中，面部神經(jīng)更加脆弱。33.3%的患者達到了全切除(GTR)，35.9%的患者達到了近全切除(NTR)，30.8%的患者達到了次全切除(STR)。術(shù)后19.4%的患者出現(xiàn)新的面神經(jīng)麻痹。研究結(jié)果表明，SRT失敗的VS患者，無論是腫瘤進展還是臨床癥狀惡化，其與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的粘連率都會增加，并可能出現(xiàn)放射影響的神經(jīng)乳頭瘤。放射治療失敗的腫瘤的挽救手術(shù)更加困難，并且具有更高的術(shù)后并發(fā)癥風險。根治性全切除術(shù)可能不可行，需要考慮保守性次全切除術(shù)以避免新的神經(jīng)功能缺損。

　　SRT是聽神經(jīng)瘤患者優(yōu)選治療方案嗎？

　　過去20年越來越多的聽神經(jīng)瘤患者接受SRT治療，但聽神經(jīng)瘤SRT后除個別腫瘤輕度縮小外，余者長期帶瘤生存，需要密切隨訪、盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及神經(jīng)癥狀加重。另一方面，多數(shù)接受手術(shù)者因腫瘤全切或近全切除而獲得治愈。與之前的SRT報道相比上述的研究顯示很多病例SRT后立刻出現(xiàn)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，如耳聾、面部麻木或感覺減退、面癱及面部疼痛等?；颊呓邮躍RT治療時，告知上述風險很重要。另外一個雖然少見但需提及的事實是38例患者在SRT后出現(xiàn)腫瘤惡變。

　　聽神經(jīng)瘤患者接受SRT治療副作用

　　眾所周知，2%~45%聽神經(jīng)瘤患者在SRT后6~12個月內(nèi)會出現(xiàn)暫時性腫瘤增大。Pollock等報道SRT后腫瘤增大的平均時間是9個月、平均增大體積75%3。他們認為在此期間出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多為暫時性、無須治療即可自行好轉(zhuǎn)。因此，SRT后至少觀察隨訪3年，除非出現(xiàn)嚴重癥狀才進行提前手術(shù)干預。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往報道SRT和挽救性手術(shù)的平均間隔時間為32.1個月(19.2~46個月)，該報道為45.1個月(8~240個月)。

　　據(jù)報道放療失敗、腫瘤增大者不足10%。放療后再手術(shù)適應(yīng)證:出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)、顱內(nèi)壓升高、伴隨腫瘤生長癥狀逐漸加重(即使在暫時性腫瘤增長階段)。分析該報道研究人員之前報道的39例聽神經(jīng)瘤接受過一次或多次SRT后再次手術(shù)資料發(fā)現(xiàn)，放療后因不同原因要求再手術(shù)者比例越來越高:1995-1999年只有2例(0.8%)，2000-2005年達到8例(2.7%)，2006-2013年達到64例(8.9%)。這種趨勢可能是由于放療應(yīng)用越來越廣甚至濫用所致，也可能是隨著隨訪年限增加導致放療失敗病例越積越多。雖然部分病例SRT后腫瘤以穩(wěn)定速度持續(xù)增長，但大約10%病例SRT后腫瘤靜息多年后快速生長。已有文獻強調(diào)有限隨訪時間可能存在風險，像聽神經(jīng)瘤這樣的良性腫瘤至少需要隨訪15~20年才能確定治療效果?，F(xiàn)有長期隨訪研究似乎提示SRT可能是一項有前途、有價值的技術(shù)，但對這種生長緩慢的腫瘤目前設(shè)定的隨訪時間仍嫌太短故難以確定其療效。

　　放療失敗后手術(shù)難度大嗎？

　　多數(shù)學者認為聽神經(jīng)瘤放療后再手術(shù)比直接手術(shù)難度更大，由于神經(jīng)與腫瘤粘連導致面神經(jīng)更難分離、腫瘤界面難以定位，再次放療增加了腦神經(jīng)損傷、腦積水、腦水腫或腦壞死的風險，此外初次放療失敗后腫瘤可能對放射線具有更強的抵抗力、對再次放療不敏感。綜合考慮這些情況，作者建議對大多數(shù)放療失敗者實施挽救性手術(shù)。

　　2012年Gerganov等也發(fā)現(xiàn)放療失敗再手術(shù)者術(shù)后面神經(jīng)功能障礙比例更高38。Wise等回顧分析了37例SRS失敗者，他們進行了一項大型多中心病例對照研究，比較放療和非放療聽神經(jīng)瘤患者，大約77%術(shù)前面神經(jīng)功能正常者挽救手術(shù)后保留了面神經(jīng)功能，全部切除和近全切除分別為49%和27%。隨著放療后手術(shù)經(jīng)驗增加，手術(shù)策略也變得更加保守以便保留功能。

　　放療失敗后手術(shù)難度在哪里？

　　研究還發(fā)現(xiàn)放療后出現(xiàn)各種變化，腫瘤包膜與腦神經(jīng)、腦干和血管之間粘連較常見;雖然N-VS（non-radiated VSs無放療聽神經(jīng)瘤）患者也能看到粘連，但R-VS（radiated VS有放療聽神經(jīng)瘤）粘連更厚、更緊密、更難分離(圖20-2A、B);有時難以建立腫瘤-神經(jīng)分離界面。此外，R-VS腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜比N-VS更厚、更不透明、更粘連。腦神經(jīng)軟化棘手，無法順利地從腫瘤分離出來神經(jīng)。小腦水腫、表面組織變脆。腫瘤本身變化也導致手術(shù)更復雜，腫瘤表面變黃變硬，包膜下出血導致腫瘤變成紫色，腫瘤組織也變硬變韌。腫瘤中心纖維化，導致增強MRI時該區(qū)域不強化。并非全部病例均有上述變化，但放療至手術(shù)間隔時間越長，這些變化越常見。除了腦水腫和囊性變之外其他變化在MRI上無法顯示，只有術(shù)中才能確認。其他文獻也報道了放療后腫瘤周圍神經(jīng)血管變化情況。目前尚不清楚這些變化是否只發(fā)生在聽神經(jīng)瘤接受SRT治療者，但即使采用低劑量照射(小于10Gy)，預計也會發(fā)生類似組織變化。與未放療相比，放療后腦神經(jīng)是面神經(jīng)損傷后功能很難恢復。

　　研究發(fā)現(xiàn)放療后的面神經(jīng)變軟、變脆、與腫瘤粘連更緊。另外，面神經(jīng)監(jiān)測也提示即使輕柔操作，放療后的面神經(jīng)也比N-VS組的面神經(jīng)更容易損傷，因此當術(shù)中面神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)下降后術(shù)者應(yīng)即可停止解剖面神經(jīng)，這也許可以解釋為什么R-VS組術(shù)后面癱發(fā)生率高于期望值。

　　總結(jié)

　　與N-VS患者相比，R-VS患者因腫瘤纖維粘連、包膜纖維化、面神經(jīng)軟化等導致手術(shù)難度增大。術(shù)前影像學無法分辨上述變化，如果分離困難可考慮次全切除以便更好地保護面神經(jīng)功能。SRT失敗再次手術(shù)(近全切除或全切除)者需要隨訪更長時間觀察腫瘤殘留變化。目前給患者SRT方案前須詳細告知放療后可能出現(xiàn)腫瘤再生長、臨床癥狀進行性加重、手術(shù)難度增加、全切率下降及面癱風險增加等，需做好準備迎接這些挑戰(zhàn)，接受放療的患者應(yīng)進行長期隨訪。由此可見，聽神經(jīng)瘤一次手術(shù)至關(guān)重要?！　?/p>

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