病例紀(jì)實(shí)：術(shù)后并發(fā)癥的緊急應(yīng)對(duì)

　　50 歲的單女士因確診煙霧病接受左側(cè)搭橋手術(shù)治療，術(shù)后一周突發(fā)失語(yǔ)及右側(cè)肢體無(wú)力癥狀，所幸該狀況持續(xù)一周后自行緩解。這一病例引發(fā)思考：為何煙霧病術(shù)后會(huì)出現(xiàn)此類并發(fā)癥？術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)譜包含哪些內(nèi)容？若出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)如何科學(xué)應(yīng)對(duì)？

煙霧病術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)解析與處理指南

　　盡管血流重建術(shù)被證實(shí)對(duì)煙霧病治療有效，但其療效受顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等未解難題制約，且無(wú)法完全規(guī)避缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤以兒童患者風(fēng)險(xiǎn)突出。術(shù)后圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥包括短暫性神經(jīng)功能缺損、缺血 / 出血性卒中及癲癇等，以下為具體分型及應(yīng)對(duì)策略：

-01- 短暫性神經(jīng)功能缺損

臨床特征：

　　該并發(fā)癥較為常見(jiàn)，發(fā)生率為 16.5%-38.2%，典型癥狀包括失語(yǔ)、肢體麻木、偏癱、面癱、構(gòu)音障礙及吞咽困難，其中失語(yǔ)與肢體麻木最為頻發(fā)。其發(fā)生可能與語(yǔ)言功能區(qū)腦血流灌注波動(dòng)及手術(shù)對(duì)腦組織的直接影響相關(guān)。

處理建議：

　　癥狀出現(xiàn)的中位時(shí)間為術(shù)后 3-4 天，通常于 2 周內(nèi)緩解，平均持續(xù) 7 天；

　　早期頭顱 CT 及 MRI 檢查有助于明確診斷；

　　目前無(wú)規(guī)范治療方案，早期將血壓控制在適宜水平可能縮短癥狀持續(xù)時(shí)間并改善預(yù)后。

-02- 腦灌注過(guò)度綜合征

病理機(jī)制：

　　常因術(shù)后搭橋血流過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致局部腦血流過(guò)剩，或新增血流引發(fā)微血管破裂及腦水腫，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能惡化（如偏癱、癲癇或精神狀態(tài)改變）。

處理建議：

　　術(shù)后需逐步增加腦血流量，同時(shí)在使用擴(kuò)血管藥物時(shí)嚴(yán)格控制劑量與速度。

-03- 缺血 / 出血性卒中

臨床分型：

　　缺血性卒中：多發(fā)生于術(shù)側(cè)半球，少數(shù)累及對(duì)側(cè)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損（如突發(fā)偏癱、言語(yǔ)障礙、意識(shí)改變），嚴(yán)重者可致植物生存或死亡；

　　出血性卒中：為少見(jiàn)并發(fā)癥，出血部位常見(jiàn)于吻合口遠(yuǎn)心端，表現(xiàn)為術(shù)后急性頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙或局灶性神經(jīng)功能缺損。

處理建議：

　　缺血性卒中：圍手術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給予抗血小板藥物，積極擴(kuò)容補(bǔ)液；

　　出血性卒中：術(shù)前嚴(yán)格控制血壓，使用氧自由基清除劑，必要時(shí)行外科手術(shù)（顳淺動(dòng)脈結(jié)扎、開(kāi)顱清除血腫）。

川島教授的臨床研究發(fā)現(xiàn)

　　在一項(xiàng)納入 80 例對(duì)照患者的研究中，9 例（11.3%）出現(xiàn)術(shù)后腦出血，而 42 例術(shù)后臥床休息 5 天的患者中未觀察到該并發(fā)癥。兩組在術(shù)后腦出血發(fā)生率（P=0.0268）和神經(jīng)功能惡化率（P=0.0078）上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單因素 logistic 分析顯示，臥床 5 天可顯著降低術(shù)后腦出血發(fā)生率（P=0.0048）。

　　研究結(jié)論：直接搭橋術(shù)后臥床休息 5 天，可顯著降低術(shù)后腦出血及神經(jīng)系統(tǒng)惡化的發(fā)生率。

-04- 癲癇

時(shí)間分型：

　　分為超早期（<24h）、早期（1-7 天）、晚期（8-30 天）及遲發(fā)型（≥1 個(gè)月），其中早期癲癇較為常見(jiàn)且可逆。

發(fā)病機(jī)制：

　　可能與皮質(zhì)腦組織刺激、再灌注損傷致腦細(xì)胞代謝異常放電及腦水腫相關(guān)，術(shù)前陳舊性或新發(fā)腦梗死與術(shù)后癲癇發(fā)生密切相關(guān)。

處理建議：

　　一旦發(fā)生癲癇應(yīng)盡早藥物控制，行頭顱 CT 排除顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)。

-05- 感染

致病因素：

　　包括手術(shù)傷口感染、硬膜外引流或術(shù)中無(wú)菌操作不當(dāng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭皮傷口紅腫滲液，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腦膜炎。

處理建議：

　　術(shù)后保持切口清潔，預(yù)防性使用抗生素。

-06- 腦水腫

誘因與癥狀：

　　由手術(shù)刺激及腦血流動(dòng)態(tài)變化引發(fā)局部組織水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能障礙加重。

處理建議：

　　使用脫水劑（如甘露醇）和激素，控制液體攝入，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

-07- 血管再狹窄或閉塞

病理機(jī)制：

　　因搭橋術(shù)后血管內(nèi)膜增生或血栓形成，可再次引發(fā)腦缺血癥狀。

處理建議：

　　長(zhǎng)期服用抗血小板藥物（如阿司匹林），定期隨訪影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)血管通暢情況。

術(shù)后管理的核心要點(diǎn)

　　無(wú)論采取何種手術(shù)方式，術(shù)前選擇具有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生是關(guān)鍵。術(shù)后需定期進(jìn)行影像學(xué)和神經(jīng)功能評(píng)估，研究證實(shí)術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)的密切監(jiān)測(cè)可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呖赡苄枰L(zhǎng)期康復(fù)支持，同時(shí)保持良好生活習(xí)慣，避免過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。

專家背景：川島明次教授的臨床成就

　　INC 國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科專家團(tuán)（WNEG）成員、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅長(zhǎng)腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣 / 三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等疾病的治療，尤其精通腦血管搭橋、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，擁有以下臨床經(jīng)驗(yàn)：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300 例

　　腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)：1000 例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500 例

　　頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：450 例

　　開(kāi)顱腦瘤切除術(shù)：280 例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass 技術(shù)等

• 所屬欄目：煙霧病
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