垂體雖小，影響較大!

　　大腦對于人類的重要性不言而喻，它支配著我們的生命活動,包括語言、運動、聽覺、視覺、情感表達等。我們是否可以鮮活且多姿多彩的活著都由它決定。在這溝壑交錯的腦組織底下掩藏著一個不同的結構，即垂體。成人垂體大小約1x1.5x0.5cm公分，重量約0.6克，妊娠期會稍大。

　　雖小卻功能強大，可以分泌多種內分泌激素，參與正常生命活動，被稱為人體“內分泌腺”之首。在它的支配下全身內分泌系統(tǒng)的激素保持一個平衡狀態(tài)，并遵循自然法則管理我們的整個人生歷程。一旦垂體分泌神經遞質的機能出現問題，整個內分泌系統(tǒng)就會崩潰，也就是常說的內分泌紊亂。

　　垂體位于腦底部的中央位置，在蝶骨中的蝶鞍內，它的上方有視神經經過，兩側被海綿靜脈竇所包圍，底部為蝶竇及鼻咽。

　　垂體瘤是常見的鞍區(qū)腫瘤，多數表現為良性腫瘤的生長特性，通過手術和(或)藥物治療，大部分患者可獲得治愈。垂體腺瘤按大小可分為：微腺瘤(<10 mm)和大腺瘤(>=10毫米)。垂體大腺瘤為直徑大于10mm并對周圍結構有占位效應的垂體瘤。臨床上較常見的壓迫癥狀為壓迫視交叉和/或視神經造成雙顳側偏盲。大腺瘤沿著較小的路徑生長: 腫瘤通過鞍膈的中央開口進入鞍上池。

　　腫瘤切除的完整性是垂體大腺瘤手術治療的重要組成部分，因為它可以緩解視力下降等周圍結構長期受壓產生的臨床癥狀;糾正內分泌功能紊亂;保留正常垂體功能;明確腫瘤組織學。

　　01垂體瘤經鼻手術還是開顱手術?

　　隨著內鏡神經外科的發(fā)展和新技術的應用，神經內鏡經鼻蝶手術切除已成為垂體瘤主要的治療方式。內鏡下切除垂體瘤順利合適，術后患者，術中能多方位觀察鞍區(qū)結構避免一些誤操作以及腫瘤殘留，無論是大腺瘤還是侵襲性垂體瘤，內鏡下鞍內垂體，鞍上鞍膈及蛛網膜和鞍旁海綿竇及頸內動脈結構的判斷重要。

　　內鏡手術其實也不是一個特別新的東西，國外從1963年開始進行內鏡下垂體瘤切除，而國內從1996年開始應用內鏡。

　　但內鏡也是有適應癥的，內鏡也無法取代顯微鏡，都是各有各的優(yōu)勢，相互取長補短的。神經內鏡和顯微鏡都只是工具，不是目的，應充分發(fā)揮它們各自的特點，達到治愈疾病、降低手術并發(fā)癥及死亡率，繼而提高患者的預后。

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　　垂體瘤手術應追求順利全切，規(guī)避復發(fā)!

　　垂體腺瘤的復發(fā)是一個困難的臨床問題，其解決取決于許多因素。較大水平的切除可以減少復發(fā)的風險，因此，垂體瘤的手術目標是較大水平的切除。

　　原發(fā)腫瘤的大小與腫瘤復發(fā)有相關性，較大的腫瘤與較高的腫瘤手術殘留機率相關。殘余腫瘤的較小化也與輔助放射治療的延遲有關。

　　腫瘤大小和鞍區(qū)附近結構的浸潤也被證明是內分泌活性腫瘤的內分泌治療的評估指標。

　　02INC福教授：如何通過神經內鏡較大限度切除腫瘤?

　　福教授等神經外科醫(yī)生在2010年發(fā)布的《Maximizing the extent of tumor resection during transsphenoidal surgery for pituitary macroadenomas: can endoscopy replace intraoperative magnetic resonance imaging?》中，進行了深入探討，并交流了經典案例。

　　經蝶竇手術治療垂體大腺瘤

　　案例1

　　▼術前MR圖像(A和B)

　　▼術中MR圖像就顯示完全切除

　　案例2

　　▼術前MR圖像(A和B)

　　▼術中MR圖像顯示鞍上殘留腫瘤。

　　▼進一步切除后，術后MR顯示完全切除。

　　03垂體大腺瘤臨床表現有哪些?手術風險大嗎?

　　垂體大腺瘤臨床表現有哪些?

　　患者通常表現為鄰近結構的局部腫塊效應癥狀(是視交叉)。有些可能是由于激素失衡，伴有垂體功能減退(壓迫)或分泌的癥狀。由于生產過剩導致的激素失衡往往會更早出現，因此腫瘤在出現時通常很小。

　　少見的垂體卒中可能表現為急性且往往是災難性的。

　　1壓迫視交叉

　　80%的人視交叉直接位于垂體上方。視交叉前位于鞍結節(jié)正常位置的前方，而視交叉后位于鞍背。

　　在大多數個體中，生長在垂體窩上方的大腺瘤(或其他垂體區(qū)腫塊)會接觸、抬高和壓迫視交叉的中心部分，從而導致典型的雙顳側偏盲?；颊咄ǔг箍偸亲驳綎|西或引起車禍，但由于黃斑纖維通常沒有受到影響，他們可能沒有意識到自己的視力缺陷。

　　在前交叉或后交叉的情況下，或者當大腺瘤不對稱生長時，視神經或視束可能被壓迫，導致各種視覺缺陷。

　　2海綿竇侵犯

　　一些大腺瘤表現出侵襲性生長，并延伸到海綿竇是其特征。分泌催乳素的腫瘤較常導致海綿竇擴張，并且通常當腫瘤進入海綿竇時催乳素水平增加。

　　此外，它們可能會壓迫顱神經，導致神經缺損，盡管這種情況并不常見，僅在1-14%的病例中可見。動眼神經(CN III)較常見，其次是外展神經(CN VI)。

　　垂體大腺瘤手術風險有哪些?

　　鞍旁結構的損傷 — 手術導致的鞍旁結構潛在損傷包括：

　　●腦脊液鼻漏–報道的發(fā)生率為0.5%-4%。如果腰池引流未能使腦脊液漏愈合，則需再次手術來二次填塞腺瘤床。如果不能阻止腦脊液漏，則有發(fā)生腦膜炎的風險。

　　●頸內動脈損傷–該損傷由操作偏離中線太遠所致，可引起大量出血，有時甚至是致命性出血。

　　●視神經或視交叉損傷–該損傷可源于直接損傷，但更常由術后出血進入殘留腺瘤從而壓迫鞍上視交叉所致。

　　●手術死亡–上述并發(fā)癥都很嚴重并且可導致死亡。

　　04INC兩大國際神外教授解讀垂體瘤的經鼻內鏡手術

　　INC旗下國際神經外科顧問團(WANG)的專家成員、國際神經外科聯合會(WFNS)顱底手術委員會前主席、神外顯微鏡+內鏡“雙鏡聯合”手術教授福洛里希(Sebastien Froelich)教授、國際神經內鏡聯合會前主席Henry W.S. Schroeder教授聯合其他國際神外教授共同發(fā)表了《垂體瘤的內鏡手術：我們是如何處理的?EANS(歐洲神經外科學會年會)顱底分會的共識聲明Endoscopic endonasal pituitary surgery: How we do it. Consensus statement onbehalf of the EANS skull base section》。共識討論了關于垂體瘤內鏡手術的一系列問題，并提出對垂體瘤的管理建議。

　　垂體大腺瘤治療策略

　　成功切除的關鍵因素與腫瘤的內在特征有關：腫瘤與關鍵神經血管結構之間的解剖關系、蛛網膜下腔侵犯和腫瘤一致性。當腫瘤堅硬、有彈性或纖維狀時(例如，在某些復發(fā)性腫瘤的情況下)，完成順利全切的可能性較低。以垂直軸為主的生長減少了神經血管結構受累的可能性，而前顱窩和/或中顱窩橫向的任何偏心生長都會阻礙通過鼻內通道的切除。腫瘤切除從腫瘤的鞍內下部開始，然后繼續(xù)橫向延伸，然后(如果有殘留的話)切除鞍上部分腫瘤。

　　需首先在海綿竇的內側壁之間識別可分離界面(Cleavage Planes)，然后逐漸向上至鞍膈的蛛網膜。較好通過使用吸力對腫瘤本身施加牽引力來實現這一點，而不用抓鉗拉動以保護垂體組織。

　　小知識點：作為神經外科醫(yī)生，較常遇到的就是可分離界面(Cleavage Planes)，它需要術者耐心的尋找，輕柔的打開、擴大、分離，以免損傷正常的腦組織。這樣的界面一般有兩種：

　　解剖存在的自然界面但粘連較緊甚至為潛在界面，例如分離小腦扁桃體與延髓，進入四腦室;分離側裂以夾閉大腦中動脈瘤或者切除島葉腫瘤，分離縱裂以切除鐮旁腫瘤、夾閉胼周、胼緣動脈瘤、切除側腦室三腦室內腫瘤。

　　膨脹性生長壓迫腦組織的腦外病變，例如腦膜瘤、大型動脈瘤，其他一些非神經源性腫瘤。此類病變大多呈非侵襲性生長，多存在蛛網膜間隙，均可利用水分離技術來擴大界面。

　　對于INC國際教授而言，找到自然腔隙進行手術，不損傷正常腦組織結構，是手術原則。

　　對于質地較軟的腫瘤，雙吸技術( two-suction technique)是合適的切除方法。對于具有假包膜的堅硬腫瘤，進行包膜外解剖，識別并保存正常垂體。應該注意的是，腫瘤切除后，如果“鞍隔”不均勻塌陷，提示可能殘存腫瘤：瓦氏動作(胸內壓高達 30-40 毫米汞柱——是一種正?；虺浞治鼩夂髮Ψ忾]氣道的強制呼氣動作，通過增加胸內壓來影響血液循環(huán)和自主神經功能狀態(tài)。)可以排除這種嫌疑，并發(fā)現蛛網膜的破裂，以及隱藏的腦脊液漏。切除后，可以使用 30°或 45°內鏡探查腔內，并輕輕牽拉蛛網膜皺襞，以確保沒有任何腫瘤殘留。

　　福教授表示：在通道很窄的手術中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉可以從側面深入到角落。如果想要去保留這個通道去保護這個鼻旁竇。那么較常用的是30°鏡，45°和70°也用過，手術中從未使用過0度鏡。對他而言，使用內鏡手術就是為了看直視下看不到的位置，所以0度鏡并沒有必要使用。

　　目前他們也正在努力的開發(fā)這方面的器械。對于保護重要神經、更加準確移除腫瘤、靈活操作入路角度鏡等都有重要作用。

　　05總結

　　垂體腺瘤體積越大，越向鞍上延伸，視野損害越大。視野缺損的程度與腫瘤在冠狀位上的高度以及視交叉的位置有很大的相關性。研究人員認為經蝶手術切除垂體腺瘤可使95%視野缺損獲得漸進性恢復，視野恢復的程度主要依賴于術前視野缺損程度，提示了早期手術干預的重要性;并指出病程太長視神經纖維長期受壓缺血，視功能已損失殆盡，即使手術解除壓迫，視功能亦不會明顯恢復。因此，對于垂體大腺瘤患者應尋求盡早治療，且找到具有豐富成功手術經驗的主刀醫(yī)生。

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• 更新時間：2024-07-08 15:34:09

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