在大腦深處，有個(gè)比拇指稍大的器官叫做腦干，它幾乎管轄著生命的一切，如呼吸、心跳、意識(shí)等。相比較大腦其他部位，腦干因其特殊的解剖位置和重要的生理功能，長(zhǎng)期以來(lái)被稱(chēng)為“手術(shù)禁區(qū)”。能闖進(jìn)這個(gè)“禁區(qū)”，并不斷完成一個(gè)個(gè)挑戰(zhàn)的醫(yī)生，需要神經(jīng)外科醫(yī)生具有高超的技術(shù)、豐富的成功臨床經(jīng)驗(yàn)，稍有閃失，患者將出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、肢體癱瘓等并發(fā)癥，長(zhǎng)期臥床、呼吸機(jī)輔助呼吸等生命風(fēng)險(xiǎn)。

圖自《Surgery of the Brainstem》

　　髓帆入路全切腦干膠質(zhì)瘤案例一則

　　20歲的女孩Lea美麗自信，然而，急性頭痛卻擾亂了她的生活。極度的頭痛吃藥也無(wú)法緩解，隨即到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院進(jìn)行檢查。診斷結(jié)果是由于背側(cè)外生的中腦腫瘤引起的梗阻性腦積水而極度頭痛。專(zhuān)家給出的意見(jiàn)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，沒(méi)有意義，建議保守治療。保守治療后，癥狀無(wú)明顯改善，Lea不甘心，在醫(yī)生的介紹下咨詢(xún)德國(guó)巴特朗菲教授。

　　從磁共振影像來(lái)看，可能患的是高級(jí)別膠質(zhì)瘤。如果真是這樣，Lea的生存期不會(huì)超過(guò)一年。單從片子來(lái)看，瘤子位置確實(shí)深，而且累及中腦和上腦橋。手術(shù)中稍不注意，或者損傷中腦患者變成植物人，損傷橋腦引起半身癱瘓，嚴(yán)重?fù)p傷延髓影響呼吸功能。然而，巴特朗菲教授給出了不一樣的意見(jiàn)：“由于患者沒(méi)有神經(jīng)功能缺損，且腫瘤呈外生性生長(zhǎng)，腫瘤高度惡性似乎不太可能，并與患者及其家人討論了Lea的腦瘤可能是低級(jí)別膠質(zhì)瘤。需要結(jié)合這個(gè)腫瘤生長(zhǎng)方式的特點(diǎn)，手術(shù)可以達(dá)到近全切或者全切的效果，可以明顯改善巨大腫瘤占位引起的腦干和小腦壓迫效應(yīng)，從而明顯改善癥狀、延長(zhǎng)生存期。”

圖：術(shù)前增強(qiáng)MRI提示腦干巨大占位，高級(jí)別腫瘤累及中腦和上腦橋。

　　手術(shù)過(guò)程

　　術(shù)者：INC德國(guó)巴特朗菲教授及其治療團(tuán)隊(duì)。

　　診斷：腦干中腦背側(cè)外生型膠質(zhì)瘤

　　術(shù)中：半在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中持續(xù)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以早期發(fā)現(xiàn)可能的空氣栓塞。進(jìn)行了枕下正中大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，腫瘤通過(guò)第四腦室經(jīng)髓帆入路進(jìn)入。根據(jù)術(shù)中菱形窩定位，腫瘤位于左側(cè)面神經(jīng)丘上方。由于腫瘤與周?chē)哪X干實(shí)質(zhì)有很好的邊界，術(shù)中腫瘤全切，術(shù)后MRI復(fù)查明確未見(jiàn)腫瘤殘余。

圖：術(shù)中半坐位、術(shù)中電生理持續(xù)監(jiān)測(cè)下經(jīng)髓帆入路全切腫瘤。

　　術(shù)后情況

　　術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能完好，僅出現(xiàn)輕度的第六神經(jīng)麻痹引起輕微的半側(cè)面部感覺(jué)麻痹和輕微的復(fù)視，術(shù)后兩個(gè)月癥狀明顯緩解。組織病理學(xué)檢查為WHO1級(jí)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。巴教授結(jié)合手術(shù)中情況和病理結(jié)果，表示1級(jí)膠質(zhì)瘤且腫瘤全切，術(shù)后無(wú)需輔助放化療，注意隨訪(fǎng)觀察即可。她的后續(xù)康復(fù)良好，術(shù)后多次MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)或其他顱內(nèi)異常。

　　術(shù)后11年隨訪(fǎng)：術(shù)后MRI顯示患者沒(méi)有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。患者的臨床狀況良好，眼球運(yùn)動(dòng)正常。

圖：術(shù)前術(shù)后腦磁共振對(duì)比，腦干膠質(zhì)瘤全切，無(wú)神經(jīng)腦組織損傷。

圖：顯示腫瘤全切除術(shù)后11年的隨訪(fǎng)中，患者狀態(tài)良好，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

　　該案例來(lái)源于2020年新版的世界腦干手術(shù)專(zhuān)著《Surgery of the Brainstem》(腦干手術(shù))中，巴特朗菲教授撰寫(xiě)的《adult brainstem glioma》(成人腦干膠質(zhì)瘤)章節(jié)。該章節(jié)回顧性研究了1996年至2017年間接受手術(shù)治療的73例患有腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤的成年患者。重點(diǎn)詳細(xì)闡述了腦干手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)、操作技巧、手術(shù)入路、手術(shù)體位等，已成為神經(jīng)外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)典范。

　　哪些腦干膠質(zhì)瘤可以手術(shù)?

　　手術(shù)原則是在保護(hù)功能的前提下最大程度地切除腫瘤，以延長(zhǎng)患者的生存期;部分有腦積水或顱高壓癥狀但不適宜腫瘤切除的患者可選擇減壓術(shù)、分流術(shù)緩解癥狀。除以下所列的適應(yīng)證外，最終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進(jìn)展速度、患者的一般情況及意愿進(jìn)行綜合考慮。

　　臨床中，一般如下患者有手術(shù)適應(yīng)證：

　　①   外生型BSG。

　　②   局灶內(nèi)生型BSG。

　?、?  伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT顯示伴有局灶高代謝的彌散內(nèi)生型BSG。

　?、?  不伴有局灶性強(qiáng)化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的DIPGs可選擇開(kāi)放活檢術(shù)或立體定向活檢術(shù)。

　　⑤   觀察期間表現(xiàn)出惡變傾向的膠質(zhì)瘤(體積變大、MRI增強(qiáng)掃描出現(xiàn)強(qiáng)化、侵及周?chē)Y(jié)構(gòu))。

　　注：雖然這些情況時(shí)具有手術(shù)適應(yīng)癥指征，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，仍需全面權(quán)衡手術(shù)獲益和致殘風(fēng)險(xiǎn)，盡量需求具有較多同類(lèi)成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要。

　　不適應(yīng)手術(shù)的情況有如下

　?、?  彌散型BSG累及整個(gè)腦干(中腦、腦橋、延髓)。

　?、?  伴有軟腦膜播散或種植的BSG。

　?、?  Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)<50分，腦干功能?chē)?yán)重衰竭的患者。

　?、?  合并多臟器功能異常，無(wú)法耐受手術(shù)者。

　　手術(shù)方案的制定：

　　不同部位的BSG常用的手術(shù)入路見(jiàn)表2.腦干安全進(jìn)入點(diǎn)的選擇至關(guān)重要，建議在纖維束導(dǎo)航及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的引導(dǎo)下避開(kāi)腦干內(nèi)重要的傳導(dǎo)束和核團(tuán)，選擇腦干表面離腫瘤最近的區(qū)域進(jìn)入，應(yīng)沿纖維束走形方向切開(kāi)腦干，避免對(duì)纖維束過(guò)多的損傷。術(shù)中盡可能減少對(duì)腦干的機(jī)械牽拉，盡可能避免對(duì)腦干正常供血?jiǎng)用}和引流靜脈的損傷。

表2.不同部位腦干膠質(zhì)瘤采用的手術(shù)入路

　　腦干長(zhǎng)期被視為“手術(shù)禁區(qū)”，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、術(shù)中輔助技術(shù)發(fā)展及腦干安全區(qū)的發(fā)現(xiàn)，直到如今依然僅有少數(shù)手術(shù)醫(yī)生有較多成功的手術(shù)報(bào)道。小小的腦干位處大腦深處，手術(shù)入路的選擇對(duì)腦干病變手術(shù)仍至關(guān)重要，臨床常見(jiàn)腦干病變術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，有些是可以通過(guò)改進(jìn)手術(shù)入路而避免并且達(dá)到最佳的腫瘤切除效果，合理的選擇個(gè)體化的手術(shù)入路治療腦干病變至關(guān)重要，這就需要術(shù)者對(duì)腦干的解剖基礎(chǔ)、腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)有深入了解及對(duì)豐富的各種手術(shù)入路經(jīng)驗(yàn)。

腦干安全區(qū)

　　如何一舉殲滅腦干膠質(zhì)瘤?

　　1、手術(shù)指征和手術(shù)入路

　　在腦干腫瘤手術(shù)中，重要的是確定正確的手術(shù)指征。因此，要選擇真正符合條件的患者， 你不想讓手術(shù)對(duì)病人造成比腫瘤更大的傷害。因此，在許多腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)中，我們不能假定可以實(shí)現(xiàn)完全切除。我們必須確定手術(shù)的目標(biāo)，并與家屬和成年患者明確溝通，說(shuō)明什么是可行的，什么是安全可行的。

　　我們當(dāng)然可以切除一切，但在很多病例中，我們不想損害神經(jīng)功能。當(dāng)然，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路也很重要，因?yàn)樵谀X干的各個(gè)區(qū)域，我們只有一個(gè)很小的窗口來(lái)暴露腫瘤，然后我們需要知道從哪一側(cè)，幕上還是幕下等等，以確定我們需要暴露腫瘤的確切入路。手術(shù)技術(shù)在腦干內(nèi)部也發(fā)揮著重要作用。腦干膠質(zhì)瘤位置的分布與海綿狀血管瘤完全不同，后者多位于腦橋，而膠質(zhì)瘤多位于中腦。

　　2、自然間隙微創(chuàng)手術(shù)

　　巴教授善于用無(wú)熱能、鈍性工具，如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。顯微CUSA無(wú)牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，再慢慢把這包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來(lái)，并且很好地利用“打水Irrigation”等操作，避免手術(shù)中各種器械來(lái)回折騰、熱損傷、操作物理?yè)p傷等。

　　“打水Irrigation”充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織，利用體位優(yōu)勢(shì)讓術(shù)野積水積血自然流出等，盡量做到“不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。

　　▼巴教授對(duì)于腦干手術(shù)解剖的深入了解源于攜手腦干50年的“love story”，點(diǎn)擊圖片了解

　　3、顯微“冷刀”手術(shù)理念

　　巴教授優(yōu)先使用無(wú)熱能器械和鈍性分離技術(shù)，避免熱損傷與血管痙攣。顯微鑷與神經(jīng)剝離彎鉤：沿腫瘤包膜與腦組織的界面，輕柔鈍性分離，逐步推開(kāi)粘連的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)(如穿支動(dòng)脈、靜脈)。適用腫瘤包膜完整、與周?chē)M織粘連緊密(如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤)。

　　巴教授借助CUSA刀進(jìn)行腫瘤切除，顯微CUSA無(wú)牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來(lái)。切除腫瘤時(shí)需謹(jǐn)慎，避免打穿瘤壁，以防損傷粘連的神經(jīng)和血管。

　　4、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

　　這被譽(yù)為”神經(jīng)外科醫(yī)生的第三只眼“，為了保障藝文術(shù)后的生活質(zhì)量，這一臺(tái)手術(shù)也是如常使用，雙側(cè)MEP和SEP(分別監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能和感覺(jué)傳導(dǎo)功能)。巴教授認(rèn)為如果腦外科手術(shù)沒(méi)有電生理監(jiān)測(cè)，那是不人道的。因?yàn)槭中g(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，就像安裝了“報(bào)警器"一樣，醫(yī)生下刀前，通過(guò)監(jiān)測(cè)器的微電流刺激，如果會(huì)傷到重要的神經(jīng)，監(jiān)測(cè)器就會(huì)發(fā)出警報(bào)，那么這一刀就不開(kāi)下去了，避免了誤傷。

　　腦干手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，但影像學(xué)、手術(shù)方法和術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的進(jìn)步降低了與這些手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率。有或無(wú)外生成分的局灶性?xún)?nèi)生腦干腫瘤和原發(fā)性外生病變可以通過(guò)手術(shù)切除。盡管腦干手術(shù)的顯微外科技術(shù)已經(jīng)取得了進(jìn)展，但這些技術(shù)的持續(xù)發(fā)展仍需要為患者提供盡可能好的護(hù)理，致力提高患者的生活質(zhì)量。

　　巴教授作為世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育與技術(shù)委員會(huì)前主席，專(zhuān)研腦干、脊髓、顱底、丘腦等疑難位置神經(jīng)外科疾病手術(shù)，是名副其實(shí)的“國(guó)際顱底、腦干腫瘤手術(shù)大咖”，國(guó)內(nèi)患者尊稱(chēng)他為“巴教授”。近40年，數(shù)千臺(tái)疑難神經(jīng)外科疾病手術(shù)，巴教授歷經(jīng)千萬(wàn)個(gè)小時(shí)用超精確的物理剝除詮釋了醫(yī)術(shù)為何為藝術(shù)。

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