膠質(zhì)瘤能治好嗎？積較的手術(shù)治療是優(yōu)選方案

發(fā)布時間：2020-03-25 22:12:39 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

膠質(zhì)瘤是大腦較常見的惡性腫瘤，隨著膠質(zhì)瘤等級的升高，其死亡率也越來越高。2016年國際衛(wèi)生組織將膠質(zhì)瘤分為4個等級，其中I級和II級為低度膠質(zhì)瘤，III級和IV級為高度膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤手術(shù)是每個神經(jīng)外科醫(yī)生較常見和較具挑

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　　膠質(zhì)瘤是大腦常見的惡性腫瘤，隨著膠質(zhì)瘤等級的升高，其死亡率也越來越高。2016年國際衛(wèi)生組織將膠質(zhì)瘤分為4個等級，其中I級和II級為低度膠質(zhì)瘤，III級和IV級為高度膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤手術(shù)是每個神經(jīng)外科醫(yī)生常見和較具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。在過去的一個世紀(jì)里，隨著技術(shù)的進(jìn)步，膠質(zhì)瘤手術(shù)的歷史發(fā)生了變化。規(guī)模較大的技術(shù)進(jìn)步之一始于20世紀(jì)50年代核磁共振的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在稱為磁共振成像。經(jīng)過MRI的介紹，規(guī)模較大的MRI可見腫瘤切除的概念開始成為膠質(zhì)瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法。然而，這一概念有很高的發(fā)病率，它擱淺了幾十年。在過去的25年里，手術(shù)切除膠質(zhì)瘤的概念已經(jīng)從高等級膠質(zhì)瘤的較大侵襲性轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)但較大效率的切除。低度膠質(zhì)瘤的概念也由“觀察等待”轉(zhuǎn)變?yōu)榈氖中g(shù)治療。

膠質(zhì)瘤能治好嗎？

　　隨著時間的推移，次全切除(subtotal,STR)和總?cè)谐?gross total,GTR)逐漸發(fā)展為全上切除(supratotal,GTR)，成為雄辯區(qū)低度膠質(zhì)瘤和年輕患者的手術(shù)選擇。神經(jīng)外科醫(yī)生正試圖利用微創(chuàng)手術(shù)盡可能地保留生活質(zhì)量，但切除大部分腫瘤組織使用腦監(jiān)測技術(shù)，術(shù)中成像，清醒手術(shù)選擇等。這種方法延長了患者的總體生存期。作為一種新的外科手術(shù)理念，經(jīng)多年證實(shí)，膠質(zhì)瘤手術(shù)的總體發(fā)展水平處于較高水平。在這方面，在膠質(zhì)瘤治療中，手術(shù)切除可能是較重要的部分，但我們?nèi)栽诘却笮团R床試驗(yàn)的結(jié)果。當(dāng)腫瘤浸潤到雄辯的大腦區(qū)域時，在較大順利切除和可能的神經(jīng)功能缺損或功能狀態(tài)惡化的平衡下切除多少是一個挑戰(zhàn)。

　　不同的手術(shù)方案

　　膠質(zhì)瘤占全部腦瘤的30%，占全部惡性腦瘤[1]的80%。膠質(zhì)瘤的起源是中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。膠質(zhì)瘤可按細(xì)胞類型、定位和分級進(jìn)行分類。該等級分類由國際衛(wèi)生組織(WHO)于2016年實(shí)施，并得到廣泛應(yīng)用。

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤有四個等級:

　　一級——毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤;

　　二級——彌漫性星形細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤;

　　三級——惡性膠質(zhì)瘤:間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤;

　　四級——多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(IDH野生型和突變型)，彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 k27m突變型。

　　I級和II級膠質(zhì)瘤分為低級別膠質(zhì)瘤(LGG)，III級和IV級膠質(zhì)瘤為高級別膠質(zhì)瘤(HGG)。由于膠質(zhì)瘤的生命周期不同，不同組的膠質(zhì)瘤(LGG和HGG)的手術(shù)治療方案也不同。

　　外科技術(shù)的發(fā)展

　　下文將介紹用于治療膠質(zhì)瘤兩組的現(xiàn)代外科技術(shù):低級別膠質(zhì)瘤和高級別膠質(zhì)瘤，以及對患者生活的影響。手術(shù)仍然是治療膠質(zhì)瘤的重要方法。外科切除病理腫瘤腫塊，幾乎無功能的大腦區(qū)域，是常見的，標(biāo)準(zhǔn)的，和較古老的神經(jīng)外科方法，以當(dāng)代神經(jīng)腫瘤學(xué)。從歷史上看，膠質(zhì)瘤手術(shù)是一個有爭議的話題，但是較近的許多研究已經(jīng)證明了切除膠質(zhì)瘤在治療低度和高度膠質(zhì)瘤中的重要地位。關(guān)于膠質(zhì)瘤手術(shù)，有兩個大問題:切除對膠質(zhì)瘤進(jìn)展的實(shí)際影響是什么，其功能風(fēng)險是什么。為了好轉(zhuǎn)這兩個問題的結(jié)果，在過去的幾十年里，術(shù)中技術(shù)有了很大的進(jìn)步(神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中超聲、刺激繪圖技術(shù)、熒光引導(dǎo)手術(shù))。這些技術(shù)的發(fā)展是為了較大限度地切除膠質(zhì)瘤和維持或提高生活質(zhì)量。在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)之前，神經(jīng)外科醫(yī)生需計(jì)算全部可能影響發(fā)病率、死亡率和生活質(zhì)量的益處和可能的危險。

　　膠質(zhì)瘤手術(shù)切除率與生存率息息相關(guān)

　　膠質(zhì)瘤次全切除是指在手術(shù)后的圖像中仍能看到部分腫瘤的切除，稱為次全切除(subtotal,STR)。只有在無法進(jìn)行全切除(GTR)時，才應(yīng)進(jìn)行STR。為了獲得更好的STR結(jié)果，需盡可能地切除腫瘤，以保持患者的功能和生活質(zhì)量。全部的技術(shù)支持都應(yīng)該用來優(yōu)化STR。術(shù)中每個STR都應(yīng)該使用MRI來優(yōu)化神經(jīng)膠質(zhì)瘤的順利切除。

　　全切除

　　研究表明，至少78%的術(shù)前腫瘤體積需切除，以增加生存和切除帶來的增量效益高達(dá)大概率。手術(shù)切除技術(shù)帶來的這種優(yōu)勢與明確的邊緣被稱為總?cè)谐?，圖1。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，全切術(shù)的發(fā)生率逐漸增加。另一方面，如果沒有技術(shù)的發(fā)展，由于膠質(zhì)瘤的深部位置，位于雄辯的區(qū)域和/或兩個半球的跨度，無法實(shí)現(xiàn)顯微外科手術(shù)的GTR。侵襲性GTR可導(dǎo)致發(fā)病率和并發(fā)癥的增加，但不能提高生存率。GTR被證明是總體生存(OS)的一個獨(dú)自因素，但就STR而言，證據(jù)尚不清楚其益處。和STR一樣，在GTR中，術(shù)中MRI和全部的技術(shù)支持都應(yīng)該用于更好的切除和保留有說服力的大腦區(qū)域。

膠質(zhì)瘤案例

　　圖1：17歲男性，昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分-gcs 4分，呼吸功能障礙(2014年8月)。緊急手術(shù)與GTR，病理組織學(xué)證實(shí)低級別瘤變。三周后，患者清醒狀態(tài)良好出院，獨(dú)自行走，Karnofsky評分80分。術(shù)前軸位、矢狀位和冠狀位對比后t1加權(quán)磁共振成像(a-c)顯示一個較大的小腦腫瘤,主要在左側(cè)，附著在腦干上并傳播到C2(西門子核磁共振Avanto 1.5 T)。兩年半術(shù)后t1加權(quán)磁共振成像對比,2017年3月(D-F),顯示完整的腫瘤切除,沒有其他腫瘤或復(fù)發(fā)的跡象。

　　近全切除

　　外科切除病理腫瘤腫塊，幾乎無功能的大腦區(qū)域，是常見的，標(biāo)準(zhǔn)的，和較古老的神經(jīng)外科方法，以當(dāng)代神經(jīng)腫瘤學(xué)。從歷史上看，膠質(zhì)瘤手術(shù)是一個有爭議的話題，但是較近的許多研究已經(jīng)證明了切除膠質(zhì)瘤在治療低度和高度膠質(zhì)瘤中的重要地位。隨著時間的推移，膠質(zhì)瘤的治療方法從微創(chuàng)活檢變成了盡可能大的切除(STR或GTR)。今天，全切除術(shù)已由顳葉切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性額葉損傷的高級別膠質(zhì)瘤切除。近十年來，膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除逐漸成為一種新的手術(shù)方法。與GTR一樣，癌前切除術(shù)包括全腫瘤切除和病灶周圍腦組織根治性切除，非膠質(zhì)瘤區(qū)。即使在GTR后，由于膠質(zhì)瘤的浸潤性，可能仍有部分細(xì)胞殘留，這對成功切除和增加復(fù)發(fā)、OS和無進(jìn)展生存(PFS)是規(guī)模較大的挑戰(zhàn)。常規(guī)MRI幾乎無法判斷浸潤性膠質(zhì)瘤[5]的空間范圍。在低級別膠質(zhì)瘤中，腫瘤細(xì)胞比MRI所見異常高20毫米，而在GBM中，細(xì)胞在GBM部位的半球彌漫性分布，甚至是在雙側(cè)。這些細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。這些細(xì)胞的可視化是任何已知技術(shù)都無法達(dá)到的。在片狀加權(quán)MRI上切除腫瘤周圍的邊緣，留下殘余細(xì)胞的可能性是有限的。該切除對膠質(zhì)瘤的惡性轉(zhuǎn)化史也有影響，平均4年的診斷期。目前，一項(xiàng)120名參與者的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)正在對非雄辯區(qū)全部級別的膠質(zhì)瘤進(jìn)行聽診切除;初步結(jié)果預(yù)計(jì)不久(2年OS、PFS和Karnofsky性能評分(KPS))。由于一系列的技術(shù)進(jìn)步(光學(xué)顯微鏡、顯微神經(jīng)外科工具、磁共振成像、神經(jīng)導(dǎo)航、腦成像、5-ALA熒光技術(shù)、氣管造影術(shù)等)，手術(shù)上手術(shù)從總手術(shù)上發(fā)展到手術(shù)上成為可能。較近發(fā)表的一些獨(dú)自作者的研究結(jié)果表明，經(jīng)手術(shù)切除的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者存活率更高。

　　膠質(zhì)瘤手術(shù)是對人類健康、生活和質(zhì)量影響規(guī)模較大的手術(shù)之一。隨著對膠質(zhì)瘤生命周期的分子知識和技術(shù)水平的提高，我們更加相信治愈膠質(zhì)瘤的潛力將成為現(xiàn)實(shí)。目前，較重要的治療選擇是手術(shù)切除，以保持生活質(zhì)量和整體生存。對于低度和高級別膠質(zhì)瘤，如果可能，應(yīng)優(yōu)選保留神經(jīng)功能的較大手術(shù)切除。手術(shù)切除應(yīng)在較大切除與較大限度的保留或提高生活質(zhì)量之間取得平衡。在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)中，新的有前途的方法是電刺激作圖的超切除，這使得神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)成為每個病人的單獨(dú)治療選擇。但仍需要更多的臨床證據(jù)，才能使尿道上切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用。今天仍保留個別病例的手術(shù)切除。但是，如果無法執(zhí)行GTR，則應(yīng)該執(zhí)行STR。膠質(zhì)瘤活檢僅是確認(rèn)膠質(zhì)瘤診斷的較后一種選擇，沒有可能的手術(shù)切除作為治療選擇。

　　如何提高膠質(zhì)瘤切除率？

　　德國漢諾威的國際神經(jīng)科學(xué)研究所（INI,International Neuroscience Institute）的血管神經(jīng)外科主任巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授較為擅長高難度、位置的順利前提下的腫瘤全切術(shù)，若干年來為中國及全國際高難度患者提供了無數(shù)個順利、、較高質(zhì)量的手術(shù)，其中大多是國際范圍內(nèi)手術(shù)難度較大、手術(shù)風(fēng)險較高的手術(shù)（如腦干、丘腦、垂體、中腦、基底節(jié)區(qū)、鞍區(qū)、視神經(jīng)、延髓、脊髓等“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)的腫瘤切除術(shù)），且保持較高的切除率和對神經(jīng)功能較小的損傷和較短的康復(fù)時間，甚至每年都有國際各國政要到INI進(jìn)行神經(jīng)外科治療。

　　除了手術(shù)專家本人國際手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技巧，手術(shù)團(tuán)隊(duì)和助手以及術(shù)中設(shè)備和器械也對一臺的手術(shù)影響較大。術(shù)中配合團(tuán)隊(duì)（包括手術(shù)助手、麻醉團(tuán)隊(duì)、神經(jīng)電生理監(jiān)測團(tuán)隊(duì)等）以及術(shù)中設(shè)備（包括術(shù)中核磁、神經(jīng)導(dǎo)航、口含式操控卡爾蔡司神經(jīng)顯微鏡、整套各種規(guī)格的CUSA刀、雙較電凝刀、自動手術(shù)座椅等）的作用不容小覷，配合團(tuán)隊(duì)的水平和術(shù)中設(shè)備、器械的完備程度嚴(yán)重關(guān)切到主刀醫(yī)生可否擺出較合理的體位，可否選用較適合的手術(shù)入路，可否正常順利完成手術(shù)，乃至盡情發(fā)揮自己的手術(shù)技巧、功力、水平。

　　德國巴特朗菲教授是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員，在INC的協(xié)助之下，他將為我國難治的腦腫瘤患者帶來前沿的治療策略和前沿的治療方案，為患者提供新的治療選擇。