膠質(zhì)瘤是較常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，年發(fā)病率約為4/10萬～5/10萬。高級別膠質(zhì)瘤預后差，膠質(zhì)母細胞瘤的中位總生存期為14.4個月。高級別膠質(zhì)瘤相對于低級別膠質(zhì)瘤而言，腫瘤的惡性程度更高，治療效果更差。在目前的治療模式下，即使通過顯微外科手術(shù)先將腫瘤切除，然后再通過放化療、腫瘤電場治療等綜合治療，高級別膠質(zhì)瘤的較終復發(fā)幾乎不可避免。高級別膠質(zhì)瘤一開始手術(shù)如何選擇？

　　深部或多灶性腫瘤

　　通過結(jié)合使用計算機影像和立體定向裝置，神經(jīng)外科醫(yī)生可精確定位腫瘤行深部腦活檢。無框架立體定向技術(shù)建立了術(shù)前三維腫瘤體積和患者體表標志的計算機化聯(lián)系。這種聯(lián)系使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠基于術(shù)前影像了解活檢期間手術(shù)器械在顱內(nèi)的三維位置。

　　對于在腦部不可切除區(qū)域(如基底節(jié)或丘腦)存在局灶性病變的患者，立體定向影像引導下腦活檢是一種精確且順利的診斷操作，診斷率約為90%。并發(fā)癥發(fā)生率高達15%，較常為暫時性神經(jīng)功能障礙(10%)、活檢部位出血(8%)和長期性神經(jīng)功能障礙(4%)。操作相關(guān)死亡率為1%-2%。盡管少見，但已有腫瘤沿立體定向活檢通道播散的報道。

　　對于同時含有增強和非增強成分的腫瘤，應對增強區(qū)域進行活檢，以獲取代表腫瘤較高級別部分的診斷組織。

　　PET和MRS均已用于確定腫瘤的代謝活躍區(qū)，從而提高立體定向腦活檢的準確性[17-20]。這些技術(shù)主要用于研究中，尚未在臨床上廣泛用于該目的，因為結(jié)構(gòu)性MRI通常能夠提供足夠的信息來指導較佳活檢部位。

　　手術(shù)可及的腫瘤

　　在手術(shù)可及部位的高級別膠質(zhì)瘤初始采用切除術(shù)治療。較大限度切除腫瘤的同時保留神經(jīng)功能是高級別膠質(zhì)瘤患者初始治療的重要目標，需權(quán)衡手術(shù)切除范圍與保留神經(jīng)功能。

　　現(xiàn)有的觀察性研究證據(jù)表明，切除可好轉(zhuǎn)功能狀態(tài)，可能延長生存期。有多種前沿的術(shù)前和術(shù)中技術(shù)運用到了患者治療中，以幫助達成這些目標。

　　一項研究納入了來自1988-2000年全美住院患者樣本的38,000多例幕上腦腫瘤手術(shù)住院患者，發(fā)現(xiàn)了3個重要趨勢：腦腫瘤手術(shù)的住院患者死亡率隨時間下降；治療集中在手術(shù)量較大的醫(yī)院，更高比例的此類手術(shù)在這些醫(yī)院實施；手術(shù)量大的醫(yī)院中死亡率較低[23]。對于開顱術(shù)，每年入院不超過5例的醫(yī)院死亡率為4.5%，而每年入院42例及以上的醫(yī)院死亡率只有1.5%。尚不清楚這些趨勢是否會影響遠期結(jié)局。

　　術(shù)前影像學檢查—術(shù)前功能性MRI和彌散張量白質(zhì)束成像可在術(shù)前確定受累和正常的腦部區(qū)域并進行腦功能定位，從而更好地確定腫瘤體積并盡可能減小功能(如言語和運動)區(qū)的手術(shù)損傷。除了通過功能性MRI定位運動皮質(zhì)區(qū)等皮質(zhì)功能區(qū)，彌散張量成像目前可以顯像從言語、運動和視覺通路傳導功能任務信息的皮質(zhì)下傳導束。

　　術(shù)中技術(shù)

　　有一些術(shù)中技術(shù)已用于在好轉(zhuǎn)手術(shù)切除范圍的同時盡可能減少對正常腦組織的附帶損傷。術(shù)前功能性影像學檢查上看起來不可手術(shù)的腫瘤，有時適合采用直接電刺激等術(shù)中技術(shù)進行大量順利切除。

　　●清醒開顱術(shù)

　　對于位于功能區(qū)的腫瘤，清醒開顱術(shù)結(jié)合計算機引導的無框架立體定向術(shù)以及術(shù)中直接電刺激和反復神經(jīng)及語言功能評估，可能有助于在切除腫瘤的同時盡可能減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙。按照慣例，這種方法要反復測試，一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的證據(jù)，則停止手術(shù)切除。另外，局部刺激已用于誘導語言功能障礙，從而僅在語言中樞以外切除腫瘤。

　　●術(shù)中MRI

　　配備有MRI的專用手術(shù)室可指導“實時”切除。不同于有框架或無框架立體定向手術(shù)，這種技術(shù)能夠在腫瘤實時的解剖位置準確評估腫瘤體積，而不是依賴于術(shù)前數(shù)據(jù)。術(shù)中影像學檢查可用于初始切除后確定殘余腫瘤的情況，并指導進一步手術(shù)切除。研究顯示這些技術(shù)可提高術(shù)后MRI顯示腫瘤肉眼全切除患者的比例，但不能好轉(zhuǎn)高級別膠質(zhì)瘤患者的生存情況。

　　一項試驗評估了術(shù)中MRI的效果，該試驗將58例患者隨機分配至手術(shù)聯(lián)合術(shù)中MRI組和單純手術(shù)組。手術(shù)時有49例患者存在高級別膠質(zhì)瘤且可評估。在24例使用術(shù)中MRI的患者中，有8例患者的影像顯示存在殘余腫瘤，因此進行了額外的腫瘤切除術(shù)。總體上，使用術(shù)中MRI的患者完全切除率高于未使用術(shù)中MRI的患者(96%vs 68%)。這種更的手術(shù)方法并未增加神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。

　　●5-氨基酮戊酸

　　一些中心具備使用5-氨基酮戊酸(aminolevulinic acid,ALA)的技術(shù)；ALA是一種口服光學顯影劑，在同時使用手術(shù)顯微鏡和光源濾光鏡的情況下有助于在術(shù)中顯示惡性腫瘤組織。2017年，美國FDA批準將ALA作為術(shù)中顯影劑用于疑似高級別膠質(zhì)瘤患者。用ALA輔助手術(shù)可好轉(zhuǎn)術(shù)中腫瘤顯像，從而能夠進行更大范圍的切除。ALA可與術(shù)中MRI等其他手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，從而有助于在保留神經(jīng)功能的同時盡可能擴大切除范圍。

　　盡管手術(shù)技術(shù)取得了這些進步，但即使是腫瘤看起來完全切除的患者也常出現(xiàn)局部復發(fā)。高級別膠質(zhì)瘤的特征為腫瘤邊界不清，腫瘤細胞沿著腦白質(zhì)纖維和血管周圍間隙浸潤性生長，可以明顯擴散到外科醫(yī)生或影像學檢查確定的腫瘤邊界之外。

　　切除范圍

　　高級別膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)目標是證實病理學診斷并實現(xiàn)兼顧保留神經(jīng)功能的較大順利切除。膠質(zhì)瘤為浸潤性腫瘤，切除時需要同時切除腫瘤和受累的腦組織。切除的可行性很大水平上取決于腫瘤與皮層功能區(qū)的位置關(guān)系。

　　雖然缺乏相關(guān)隨機試驗，但大量觀察性數(shù)據(jù)表明，切除范圍是高級別膠質(zhì)瘤患者的強預后因素，即使在校正了與手術(shù)決策和結(jié)局都明確有關(guān)的變量(如年齡、功能狀態(tài)及腫瘤的大小和位置)后仍是如此。

　　例如，一項基于監(jiān)測、流行病學和較終結(jié)果(Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER)注冊數(shù)據(jù)庫的研究納入了2萬余例1998-2009年間診斷為膠質(zhì)母細胞瘤的成年患者，按切除范圍分為肉眼全切除、次全切除(包括部分切除和切除活檢)和不進行手術(shù)切除[52]。30%的患者接受了肉眼全切除，年齡較大者接受肉眼全切除的可能性降低。對于全部年齡段的患者，與次全切除相比，肉眼全切除患者的總生存期增加了2-3個月。例如，對于45-59歲的患者，肉眼全切除術(shù)后中位總生存期為15個月，次全切除術(shù)后為12個月，不進行手術(shù)切除者為7個月(肉眼全切與次全切相比，校正HR 0.82，95%CI 0.77-0.89)。

　　其他研究已嘗試確定，在不可能肉眼全切的患者中，對腫瘤顯示釓劑增強的部分進行較大范圍的次全切除能否帶來生存益處。針對數(shù)百例手術(shù)病例的回顧性分析顯示，切除腫瘤的70%-80%以上可使患者獲得生存益處。

　　存在IDH1或IDH2突變可能是切除范圍與總生存期之間關(guān)聯(lián)的另一個相關(guān)因素。一項關(guān)于高級別星形膠質(zhì)細胞瘤的大型病例系列研究顯示，對于IDH1突變型腫瘤，較大范圍切除增強和非增強的腫瘤總體積可好轉(zhuǎn)患者生存情況；對于IDH1野生型腫瘤，完全切除增強的腫瘤體積可好轉(zhuǎn)患者生存情況，但切除腫瘤總體積并未如此。其他研究顯示年齡比IDH1/2狀態(tài)更重要；無論IDH1/2狀態(tài)如何，較大范圍切除非增強和增強的腫瘤體積均可好轉(zhuǎn)較年輕(≤65歲)膠質(zhì)母細胞瘤患者的生存情況。

　　除了生存情況，較大范圍切除(而非活檢)的其他潛在益處包括：

　　●切除術(shù)可以獲得更大、更具代表性的樣本，以便詳細分析，從而增加準確診斷的可能性，有助于指導進一步治療。

　　●減瘤手術(shù)可能有利于快速減量和停用皮質(zhì)類固醇，從而減小出現(xiàn)類固醇相關(guān)并發(fā)癥的可能性。

　　卡莫司汀晶片的有限作用

　　監(jiān)管機構(gòu)已批準在手術(shù)切除高級別膠質(zhì)瘤時植入卡莫司汀聚合物晶片(Gliadel)。尚無研究直接比較這種植入物與同時或輔助使用替莫唑胺，且尚無數(shù)據(jù)支持這種方法能明確好轉(zhuǎn)新診斷膠質(zhì)母細胞瘤患者的生存情況。此外，目前尚未完全明確卡莫司汀晶片聯(lián)合放療+替莫唑胺的順利性，且部分患者在植入晶片后發(fā)生了的瘤周水腫。因此，我們不在臨床試驗之外使用卡莫司汀聚合物晶片治療新診斷膠質(zhì)母細胞瘤的患者。

　　高級別術(shù)后放化療

　　高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得的生存獲益（1級證據(jù)）。放射治療通常是在腫瘤大部分切除、明確腫瘤病理后，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

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• 更新時間：2021-12-20 16:43:58

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