兒童高級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療

發(fā)布時間：2020-04-27 21:58:19 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

膠質(zhì)瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%。膠質(zhì)瘤是根據(jù)其位置和國際衛(wèi)生組織(WHO)的組織病理學(xué)分級來分類的，這兩個因素在評估本病的預(yù)后中都很重要。兒科較常見的腦瘤是良性低級別膠質(zhì)瘤(LGG)。與

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　　膠質(zhì)瘤約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%。膠質(zhì)瘤是根據(jù)其位置和國際衛(wèi)生組織(WHO)的組織病理學(xué)分級來分類的，這兩個因素在評估本病的預(yù)后中都很重要。兒科常見的腦瘤是良性低級別膠質(zhì)瘤(LGG)。與WHO組織病理學(xué)III級(如間變性星形細(xì)胞瘤)和IV級(多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)相對應(yīng)的高級別膠質(zhì)瘤(HGG)在兒童中較成人少見。這些腫瘤和彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤

膠質(zhì)瘤

　　(DIPG)約占全部兒科腦瘤的20-25%。嬰兒期較低發(fā)病率，而隨著年齡的增長，發(fā)病率較高的是青少年。兒童顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者可出現(xiàn)一般癥狀，如易怒、發(fā)育不全和大尖頭畸形。其他體征常與特定的腫瘤部位有關(guān)，如皮質(zhì)病變的癲癇、腦干病變的顱神經(jīng)病、腦脊液流動障礙的腦積水等。

　　膠質(zhì)瘤從良性的WHO組織病理學(xué)分級I和II到惡性的WHO分級III和IV。組織學(xué)和位置是重要的預(yù)后因素，影響手術(shù)干預(yù)的決定，以及可能切除腫瘤的范圍。在低度膠質(zhì)瘤中，手術(shù)仍是優(yōu)選，應(yīng)在有利的部位進(jìn)行全切除，如大腦半球和小腦。高級別膠質(zhì)瘤(HGG)在兒童中較成人少見，其管理仍是一個挑戰(zhàn)。在非腦干HGG中，目標(biāo)是順利的較大限度切除腫瘤，而在彌漫性內(nèi)源性橋腦膠質(zhì)瘤中一般不發(fā)揮任何作用。因此，在大多數(shù)的HGG病例中，治療需個體化。兒童膠質(zhì)瘤手術(shù)繼續(xù)得到技術(shù)進(jìn)步的幫助，包括腫瘤切除和提高患者的順利性和預(yù)后。

　　加拿大多倫多兒童醫(yī)院(SickKids)建院于1875年，具有140多年歷史，是兒童醫(yī)院，也是加拿大六大自立兒童醫(yī)院之一。SickKids的Arthur與Sonia Labatt腦瘤研究中心是加拿大規(guī)模較大的顱腦疾病研究基地，INC國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席James T.Rutka教授目前是該腦瘤研究中心的帶頭人。James Rutka教授曾連續(xù)三年任職國際神經(jīng)外科學(xué)院院長，同時還是美洲神經(jīng)外科學(xué)院前院長、美洲神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會主席，如今是當(dāng)今國際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編，其自身發(fā)表了超過500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗，擅長兒童腦瘤和癲癇等外科治療，包括清醒開顱術(shù)及顯微外科手術(shù)。James Rutka教授對膠質(zhì)瘤的外科治療進(jìn)行了深入研究，引用其在SickKids的多年經(jīng)驗分析了高級別膠質(zhì)瘤外科治療及新技術(shù)進(jìn)步。

　　兒童高級別膠質(zhì)瘤病因

　　兒童HGG的病因仍有待確定，但已確定了某些危險因素，包括以前的輻射暴露和某些遺傳性家族綜合征的存在，如Li-Fraumeni、Turcot和NF1。兒科的HGG的分子譜被描述為與成人的HGG不同。

　　非腦干病變(主要是幕上病變)和腦干病變(以DIPG為代表)的生物學(xué)行為、治療和預(yù)后往往不同。然而，無論位置如何，這些邊界不清、高度浸潤性的腫瘤很難合適治療，并對任何兒科神經(jīng)腫瘤學(xué)家構(gòu)成挑戰(zhàn)。HGG患兒的癥狀與良性腫瘤患兒相似;然而，臨床過程通常更為突然，伴有顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能障礙的快速進(jìn)展征象。癲癇發(fā)作是一種少見的表現(xiàn)形式。約5-10%的患者可因腫瘤內(nèi)出血而出現(xiàn)病情突然惡化。非腦干HGG的MRI表現(xiàn)為t1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像皮質(zhì)和白質(zhì)高信號(表現(xiàn)為浸潤性腫瘤和反應(yīng)性血管源性水腫)，造影增強不規(guī)則。DIPG通常表現(xiàn)為一個大的膨脹性腦干團(tuán)塊，震中位于腦橋，占腦干的三分之二。病變常表現(xiàn)為低信號或等信號，T1-邊緣模糊，t2加權(quán)像上表現(xiàn)為不連續(xù)的高信號，反映浸潤性。然而，在流體衰減的反演恢復(fù)(FLAIR)圖像上，DIPG常常表現(xiàn)為相對均勻。這些腫瘤的造影增強是可變的，沒有預(yù)后意義。

　　大腦半球高級別膠質(zhì)瘤

　　兒童大腦半球HGG的手術(shù)處理已經(jīng)演變?yōu)橐环N的圖像引導(dǎo)方法，用于在功能區(qū)內(nèi)定位腫瘤，這是基于切除程度（EOR）和總體生存的相關(guān)性。手術(shù)干預(yù)的目的是獲得組織進(jìn)行組織學(xué)診斷和腫瘤的細(xì)胞減少。在適當(dāng)界限清楚的病變中，全切術(shù)（GTR）可以達(dá)到，而在浸潤性、輪廓較模糊的腫瘤中，跨越中線或累及深核，順利的較大切除應(yīng)是手術(shù)的目標(biāo)。根據(jù)多機構(gòu)隨機對照試驗(CCG-945)的結(jié)果，我們定義了兒童HGG的EOR對預(yù)后的影響，該試驗建立了在接受了90%腫瘤切除的患者中，5年P(guān)FS分別為17和35%的患者中，生存期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.006)。這兩種惡性膠質(zhì)瘤(5年P(guān)FS 4 vs.26%;p=0.046)和間變性星形細(xì)胞瘤(5年P(guān)FS 22與44%;p=0.055)。因此，如果有明顯的腫瘤殘留，應(yīng)該進(jìn)行二次手術(shù)。原發(fā)部位的局部復(fù)發(fā)通?？梢酝ㄟ^附加的局部治療，包括再切除和立體定向放射治療（SRS）。

　　彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤

　　DIPG是一種快速進(jìn)展的侵襲性腫瘤，發(fā)生于5-10歲的兒童。中位生存期約為9個月。臨床表現(xiàn)通常是顱神經(jīng)病、長徑征和共濟(jì)失調(diào)的三聯(lián)征。此外，可能有繼發(fā)于腦室梗阻的ICP升高的征象。癥狀持續(xù)時間短。NF1患者的病程可能更為緩慢。DIPG的診斷是基于明確的MRI標(biāo)準(zhǔn)，因此常常使活檢成為不必要的。DIPG的治療面臨的挑戰(zhàn)是其高水平的組織學(xué)和位于腦干中央?yún)^(qū)域的位置。FRT是他們目前的管理支柱。手術(shù)干預(yù)僅限于活檢，這主要是指MRI上不確定的病變伴有不尋常的表現(xiàn)，或根據(jù)研究方案的要求。立體定向活檢已被證明是順利的?；熢贒IPG治療中的作用仍在評估中。

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的現(xiàn)代技術(shù)助手

　　兒童神經(jīng)膠質(zhì)瘤的外科治療不斷發(fā)展，越來越多的關(guān)注于順利的較大切除，這樣病人將表現(xiàn)出較小的神經(jīng)缺陷和良好的生活質(zhì)量。微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，特別是CUSA、激光和內(nèi)窺鏡等輔助手段的引入，進(jìn)一步提高了手術(shù)的效果。此外，還有各種各樣的技術(shù)進(jìn)步，從改進(jìn)的成像到術(shù)中大腦映射，這可能有助于兒科神經(jīng)外科醫(yī)生實現(xiàn)治療目標(biāo)。

　　診斷成像

　　神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的革命促進(jìn)了兒童膠質(zhì)瘤的診斷和治療。它建立在CT和MRI對腫瘤的解剖定位和描繪的基礎(chǔ)上。代謝成像模式，如質(zhì)子磁共振波譜(1h-mrs)，有助于腫瘤與其他非腫瘤性病變的鑒別。DTI有助于勾畫行運動通路，從而減少這些纖維的損傷風(fēng)險。功能磁共振成像(fMRI)和腦磁圖描記術(shù)(MEG)是用于術(shù)前雄辯的皮質(zhì)的映射,使腫瘤的解剖關(guān)系和相關(guān)致癲癇的病灶周圍的功能性神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)映射為術(shù)前規(guī)劃,和隨后的整合這些數(shù)據(jù)為術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。

　　術(shù)中導(dǎo)航

　　輔助無框立體定向神經(jīng)導(dǎo)航提供解剖學(xué)指導(dǎo)，并在手術(shù)中使用，從規(guī)劃骨瓣開始，以較大限度地獲得較佳手術(shù)角度，而不過度暴露正常大腦。它還允許高度精確地描繪腫瘤及其與神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。然而，術(shù)中由于病人的定位、開顱術(shù)、腦脊液漏和腫瘤切除而導(dǎo)致的腦變形，對依賴于術(shù)前成像的嚴(yán)格的配準(zhǔn)算法的術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的準(zhǔn)確性構(gòu)成了風(fēng)險。如果神經(jīng)導(dǎo)航是基于實時的術(shù)中信息，那么大腦移位的負(fù)面影響是可以克服的。高場強的術(shù)中MRI(iMRI)已被證明可以促進(jìn)順利的擴(kuò)大切除腫瘤[38]和提高患者的順利性。術(shù)中超聲(iUS)成本低，可以提供高質(zhì)量的實時成像，但往往信噪比(SNR)低，對比度分辨率差。

　　神經(jīng)生理監(jiān)測應(yīng)通過識別與運動或語言功能相關(guān)的皮層和皮層下的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，以減少醫(yī)源性損傷的風(fēng)險，這些結(jié)構(gòu)毗鄰或覆蓋在腫瘤上。使用直接電刺激(DES)進(jìn)行詳細(xì)的腦成像，既可以在手術(shù)外應(yīng)用，也可以在初步手術(shù)中使用植入的網(wǎng)格電較和深度電較，或者在切除腫瘤時在手術(shù)中使用。清醒開顱術(shù)結(jié)合術(shù)中皮質(zhì)刺激精心挑選的兒童患者也是一個有用的工具，有助于較大限度地切除神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的較小風(fēng)險的神經(jīng)缺陷。James T.Rutka教授對10名患有功能皮層腫瘤的兒童進(jìn)行清醒的開顱手術(shù)的經(jīng)驗(未發(fā)表的數(shù)據(jù))表明，這種技術(shù)使外科醫(yī)生即使在運動和語言區(qū)也能實現(xiàn)較大水平的切除。術(shù)中體感誘發(fā)電位(SSEP)記錄對描述初級感覺皮層和中央溝也有幫助，但與DES相比，對描繪皮層下通路沒有幫助。

　　手術(shù)在偶發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)瘤中的作用

　　在兒科患者中，偶發(fā)性低級別瘤變是少見的，對其處理尚無共識。這些病變可在診斷性檢查中發(fā)現(xiàn)各種原因，特別是創(chuàng)傷或頭痛。兒童易發(fā)生的低級別瘤變多見于后顱窩。在成人患者中，觀察可能增加惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，使腫瘤生長。然而，在12個無癥狀低級別瘤變兒童系列中，中位隨訪時間為16.7個月，只有一個腫瘤生長需要手術(shù)干預(yù)。雖然相關(guān)研究的隨訪時間較短，但似乎正如兒童LGG的遺傳特征與成人不同一樣，兒童腫瘤的生物學(xué)行為也存在差異。對兒童偶發(fā)性膠質(zhì)瘤的進(jìn)一步評估是必要的。

　　James T.Rutka教授表示：神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)在兒童年齡組可能對兒童神經(jīng)外科醫(yī)生提出無數(shù)的挑戰(zhàn)。結(jié)果主要取決于表現(xiàn)年齡、腫瘤位置、組織學(xué)和EOR。治療應(yīng)個性化和基于多學(xué)科的方法，而外科醫(yī)生應(yīng)利用現(xiàn)有的技術(shù)輔助手段來好轉(zhuǎn)這些病人的護(hù)理。