手術(shù)、放化療、靶向藥和臨床實(shí)驗(yàn)，膠質(zhì)瘤治療辦法到底怎么選？

發(fā)布時(shí)間：2020-02-21 16:37:45 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：膠質(zhì)瘤治療

當(dāng)今國際，談瘤色變，腦瘤更是如此。據(jù)較大規(guī)模腦瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在范圍內(nèi)，中國的發(fā)病及死亡人數(shù)雙雙一。國際衛(wèi)生組織曾公布按死亡率順序排位，腦瘤中較常見的惡性膠質(zhì)瘤是

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　　當(dāng)今國際，談瘤色變，腦瘤更是如此。據(jù)較大規(guī)模腦瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在，中國的發(fā)病及死亡人數(shù)雙雙一。國際衛(wèi)生組織曾公布按死亡率順序排位，腦瘤中常見的惡性膠質(zhì)瘤是34歲以下腫瘤患者的2位死亡原因，是35-54歲患者的3位死亡原因。

　　時(shí)間就是生命，“死亡惡魔”腦瘤當(dāng)前，到底優(yōu)選手術(shù)還是放化療？國際上的新藥物、新療法、新的臨床試驗(yàn)是否應(yīng)該去嘗試？這些成為擺在腦瘤患者面前的“拷問”。如何在這場戰(zhàn)爭中贏得勝利，如何獲得較佳臨床生存周期？一般需要根據(jù)具體病理類型、惡性程度高低、手術(shù)切除程度、危險(xiǎn)因素高低來個(gè)性化制定。而不同的選擇往往代表著不同的效果偏差，生存期和生活質(zhì)量也大相徑庭。

　　實(shí)例：優(yōu)選在美國放化療，病情卻加重

　　臨床上不乏很多腦膠質(zhì)瘤病人或因腫瘤位置復(fù)雜難以切除，或因擔(dān)心手術(shù)不成功引發(fā)其他并發(fā)癥而首先尋求放化療控制腫瘤，但結(jié)果并不理想。以28歲的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤葉女士為例，兩年前她因突發(fā)右側(cè)肢體乏力檢查發(fā)現(xiàn)右頂枕、右側(cè)丘腦、右側(cè)中腦占位，活檢較終確定為較高級(jí)別膠質(zhì)瘤。后病程進(jìn)展迅速，以致無法行走、站立困難、癲癇反復(fù)發(fā)作。隨后家人帶其前往美國MD安德森醫(yī)院前沿行腦室外引流，然后接受放化療，因?yàn)橐?、放化療無法解除顱內(nèi)腫瘤引起的嚴(yán)重占位效應(yīng)，患者癥狀仍是進(jìn)一步加重，差點(diǎn)危及生命。

　　其家人隨后意識(shí)到瘤體切除的重要，但是因?yàn)榱鲶w在深部，手術(shù)難度較大，各個(gè)渠道尋找前沿的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，后通過INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)前往德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究中心，并由國際顱底腫瘤手術(shù)教授巴特朗菲教授親自主刀，較終得到完整切除，術(shù)后一天患者清醒，可用英語正常對(duì)答（患者早年留學(xué)美國）。術(shù)后ICU觀察二天，術(shù)后一周可家屬兩人摻扶下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后一個(gè)月，自行步行出院，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，已可持筷夾取食物。未再有癲癇發(fā)作。

　　手術(shù)后，巴特朗菲教授告訴她，后續(xù)放化療以腫瘤全切為基礎(chǔ)將達(dá)到效果較大化。如果患者在咨詢初期就竭盡優(yōu)選較大化手術(shù)切除的方法，她的預(yù)后以及恢復(fù)情況將更好。

　　多種治療方案怎么選？

　　1、按照國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行規(guī)范治療：目前，對(duì)于腦瘤是膠質(zhì)瘤的治療，主要以美國NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）和歐洲EANO（歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)）較新發(fā)布的治療指南較為可信，2019年3月，中國衛(wèi)健委首部《腦膠質(zhì)瘤咨詢規(guī)范（2018年）》正式發(fā)布，也可成為患者可參考的標(biāo)準(zhǔn)。這些規(guī)范治療指南經(jīng)各種臨床實(shí)踐證實(shí)，是美國NCCN每年都有大量的臨床數(shù)據(jù)支撐以及相關(guān)研究更新，具臨床指導(dǎo)意義。

　　關(guān)于腦膠質(zhì)瘤，美國NCCN、歐洲EANO、中國等國際公認(rèn)的治療規(guī)范指南均指出，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。顱內(nèi)腫瘤引起的物理占位效應(yīng)，只有手術(shù)切除才是較直接、合適的解除手段，目前手術(shù)已經(jīng)越來越微創(chuàng)化，各種術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航/術(shù)中核磁/術(shù)中神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，開顱手術(shù)在顯微手術(shù)時(shí)代準(zhǔn)確性、順利性、合適性越來越高。

　?。绹?019版NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥治療指南節(jié)選）

　?。W洲《EANO診斷和治療間變型膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤指南》節(jié)選）

　　2018版指南四章(一)節(jié)2條：高級(jí)別膠質(zhì)瘤

　　2、較大水平的手術(shù)切除是優(yōu)選和前提：手術(shù)刀是治癌戰(zhàn)爭的"冷兵器"，好比古代的大刀、銳劍，將恐怖組織直接一刀兩斷，再結(jié)合利用現(xiàn)代影像、導(dǎo)航技術(shù)來確定腫瘤所在位置，手術(shù)切除更準(zhǔn)確、順利、合適、微創(chuàng)化。腫瘤較大水平切除是放化療的基礎(chǔ)，腫瘤切除程度將影響放化療。是對(duì)像葉女士這樣的高級(jí)別膠質(zhì)瘤病例，國內(nèi)外的治療規(guī)范均強(qiáng)烈建議較大范圍切除。切除程度是高級(jí)別膠質(zhì)瘤的獨(dú)自預(yù)后因素之一，全切可延長術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和患者生存期。

　　由于瘤體的浸潤性生長，許多高級(jí)別膠質(zhì)瘤都難以全切。但即便不進(jìn)行全切，手術(shù)依然是較應(yīng)該優(yōu)選的治療，有著中流砥柱的作用，除非患者有相關(guān)手術(shù)禁忌癥。其較重要作用之一是解除占位效應(yīng)，比如腫瘤壓迫腦干等關(guān)鍵位置，病人會(huì)隨時(shí)有生命風(fēng)險(xiǎn)，那么首先手術(shù)切除腫瘤可以迅速合適地降低顱內(nèi)壓，緩解暫時(shí)危險(xiǎn)，為后續(xù)的治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。其二是進(jìn)行病理分型以進(jìn)行相關(guān)分子、基因?qū)W診斷，明確腫瘤的病理分型對(duì)于后續(xù)的治療以及判斷病人的預(yù)后重要，指南明確地肯定了腫瘤的切除程度影響著放化療的效果。

　　3.放化療有其特定的適應(yīng)情況：放療一般適用于較小腫瘤或術(shù)后瘤體殘余等時(shí)。腫瘤切除程度會(huì)影響化療效果，化療應(yīng)在較大范圍順利切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且需要根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇適合的化療方案。僅以放化療無法使腫瘤消失的，化療在殺害瘤細(xì)胞時(shí)，對(duì)正常組織也傷害很大，有許多化療副作用，可謂“殺敵一千，自損八百”，隨著療程進(jìn)程，許多膠質(zhì)瘤都相繼出現(xiàn)化療敏感性，在諸多基于美國癌癥研究所的膠質(zhì)瘤群體生存分析中顯示，放化療通常在短期內(nèi)（6-24月）有效果，長期上并無明顯臨床獲益。

　　對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)癥、較佳時(shí)機(jī)、放療劑量等一直存在爭議，目前常常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高低來制定治療策略。低級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)全切后，一般不需要放化療。簡而言之，當(dāng)病人年齡大于或等于40歲，腫瘤未全切，腫瘤體積大，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，指南里進(jìn)行早期放療或化療。年齡小于40歲，術(shù)后可選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再行治療。

　　4、高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后綜合放化療可總體延長生存期：新診斷WHOIII、IV級(jí)膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合化療或靶向治療方案。術(shù)后放療同步聯(lián)合替莫唑胺化療，隨后長周期替莫唑胺輔助化療是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤達(dá)較大水平切除后，術(shù)后輔助放化療，有助于患者獲得更長時(shí)期生存（I級(jí)證據(jù)：Stewart2002）。單獨(dú)選擇放療僅限于腫瘤較小的腫瘤（一般小于3cm），對(duì)大腫瘤無效，并且放療難以避免的對(duì)正常組織有放射性損傷。

　　5、謹(jǐn)慎選擇靶向治療、新免疫療法或參加藥物臨床試驗(yàn)：總體來說，目前還沒有被公認(rèn)合適、廣泛接受的靶向療法、免疫療法。這些新型療法的選擇也是建立在腫瘤較大化切除的基礎(chǔ)上的。高級(jí)別膠質(zhì)瘤由于其生長及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行合適的個(gè)性化化療將更有價(jià)值，其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均在臨床試驗(yàn)階段。目前比較熱門的幾個(gè)生物靶向膠質(zhì)瘤治療方案有溶瘤病毒、抗體、細(xì)胞因子和小分子RNA等，靶向藥物結(jié)合干細(xì)胞、外泌體等載體穿透血腦屏障好發(fā)揮作用。需要注意的是，這些治療方式還是處在臨床試驗(yàn)階段，費(fèi)用高，療法新，大部分還未有長期生存分析報(bào)告，其療效可能也存在個(gè)體差異，建議謹(jǐn)慎選擇。

（分子靶向治療原理）

　　手術(shù)治療重在選好手術(shù)主刀團(tuán)隊(duì)，忌盲目看醫(yī)院

　　綜上，手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤的優(yōu)選和前提，罹患腦膠質(zhì)瘤，首先要尋求較佳的手術(shù)切除效果，忌盲目地進(jìn)行放、化療或者選擇臨床試驗(yàn)中的“較新療法”。盡管有的腫瘤長在腦干、丘腦、胼胝體或基底節(jié)等復(fù)雜位置，但在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平下，以上“手術(shù)禁區(qū)”內(nèi)疑難位置膠質(zhì)瘤手術(shù)全切已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，當(dāng)然這需要選擇一個(gè)在此方面有著較為豐富經(jīng)驗(yàn)和海量成功病例的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

　　葉女士所選的德國巴特朗菲INI手術(shù)團(tuán)隊(duì)正是符合了這樣高標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要求——由平均每年實(shí)施400臺(tái)以上高難度成功手術(shù)案例的教授主刀，擁有著國際前沿的術(shù)中核磁（iMRI）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等高科技手術(shù)設(shè)備的輔助，這是葉女士獲得手術(shù)效果并得以更長生存的至關(guān)重要因素。

　　當(dāng)在國內(nèi)面臨腫瘤位置復(fù)發(fā)無法切除、無法切除干凈或面臨癱瘓、喪失神經(jīng)功能等較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議首先尋求手術(shù)的高水平化，選擇醫(yī)院時(shí)，也建議先考慮該院的手術(shù)水平如何，主刀醫(yī)生是誰，有沒有相關(guān)的成功案例，理性看待醫(yī)院，醫(yī)院是醫(yī)、教、研的綜合結(jié)果，而病患個(gè)人的手術(shù)效果更多只取決于手術(shù)主刀、手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

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