彌漫性浸潤性低級別膠質(zhì)瘤管理策略

發(fā)布時間：2020-03-31 17:57:50 | 閱讀：次| 關鍵詞：

根據(jù)國際衛(wèi)生組織(WHO)2016年對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的更新，成人中彌漫性浸潤的低級別膠質(zhì)瘤(LGG)包括WHO II級星形細胞瘤和少突膠質(zhì)細胞瘤，但很少發(fā)生少突星形細胞瘤。因為大多數(shù)少突星形

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　　根據(jù)國際衛(wèi)生組織(WHO)2016年對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的更新，成人中彌漫性浸潤的低級別膠質(zhì)瘤(LGG)包括WHO II級星形細胞瘤和少突膠質(zhì)細胞瘤，但很少發(fā)生少突星形細胞瘤。因為大多數(shù)少突星形細胞瘤具有彌漫性星形細胞瘤或少突膠質(zhì)細胞瘤的典型遺傳特征，而新的WHO分類不鼓勵將腫瘤診斷為少突星形細胞瘤或混合膠質(zhì)瘤。典型地，LGGs是生長緩慢的腫瘤，細胞數(shù)量適度增加，但沒有明顯的有絲分裂、壞死和微血管增生。所以他們通常有懶惰的臨床過程比高檔神經(jīng)膠質(zhì)瘤(HGG),包括未分化星形細胞瘤(三級),未分化間膠質(zhì)瘤(三級)和膠質(zhì)母細胞瘤(四級)。他們的發(fā)病高峰在生命的早期時代(三四年),而不是那些HGG(六七年)。神經(jīng)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為鄰近和遠端腦結(jié)構的彌漫性浸潤，與組織學分級無關，甚至與低分級無關，通常表現(xiàn)為腫瘤周圍白質(zhì)道的浸潤。彌漫性浸潤的表現(xiàn)對膠質(zhì)瘤的準確診斷具有重要意義。

膠質(zhì)瘤級別

　　準確診斷低級別瘤變對于做出合適的治療決定至關重要，因為超全切除(FLAIR圖像中可見腫瘤周圍的邊緣切除)提高了總體生存率，延緩了低級別瘤變。腦膠質(zhì)瘤樣腦膠質(zhì)瘤樣明顯彌漫性病變保留手術活檢。由于低級別瘤變的各種診斷、處理和治療方案缺乏共識，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合腫瘤科和美國神經(jīng)外科醫(yī)師大會于2015年發(fā)布了基于證據(jù)的指南。這些包括一個系統(tǒng)的回顧和一個基于證據(jù)的臨床實踐指南，關于成像在成人擴散性浸潤LGG治療中的作用。

　　磁共振成像(MRI)是診斷評估低級別瘤變的優(yōu)選方法，它對膠質(zhì)瘤的描述相當清晰。除了常規(guī)的解剖評估外，前沿的MR成像技術的定量評估長期以來一直被用于膠質(zhì)瘤的術前評估，提供分子和代謝信息。在隨訪中也有重要的作用，特別是在放射后改變和假進展的鑒別中。定量多參數(shù)MRI方法可以提高常規(guī)MRI的診斷準確性。在這篇教育綜述中，我們的目標是定義神經(jīng)腫瘤學中可用的前沿成像技術的頻譜和診斷價值。

　　彌漫性浸潤性低級別膠質(zhì)瘤生存期詳述

　　彌漫浸潤的低級別膠質(zhì)瘤（包括星形細胞瘤，少突膠質(zhì)細胞瘤以及混合型少突星形細胞瘤）是一類臨床表現(xiàn)多樣、少見的惡性腫瘤，WHO分級II級。EORTC的兩個III期臨床研究的多因素分析顯示低級別膠質(zhì)瘤的因素包括：年齡≥40歲，組織學顯示星形細胞瘤，腫瘤較大直徑≥6cm，腫瘤過中線，術前存在神經(jīng)功能缺損。另外的北美人群中203例患者的驗證性研究表明，基于EORTC風險評分系統(tǒng)，組（大于兩個風險因素）中位生存時間3.9年，低風險組中位生存時間10.8年。

　　癲癇是低級別膠質(zhì)瘤常見的癥狀（81%），而且與少突膠質(zhì)細胞瘤更為相關。一次發(fā)病到診斷的時間從6-17個月不等。這類腫瘤通常在CT/MR表現(xiàn)為增強不明顯的低信號區(qū)。

　　彌漫性星形細胞瘤病變局限程度差，侵襲性更強，并且更容易向高級別星形細胞瘤進展。盡管他們通常被認為是良性的，但他們具有侵襲性活性，大約半數(shù)患者在5年內(nèi)間變。常見的非侵襲性星形細胞腫瘤是毛細胞星形細胞瘤，通常是局限性的，可以外科全切除，而且很少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。因為毛細胞星形細胞瘤通過單純外科手術治愈，因此不在NCCN指南關注范圍內(nèi)。

　　少突膠質(zhì)細胞瘤被認為是起源于少突膠質(zhì)細胞，然而混合性少突星形細胞瘤可能來源于共同的膠質(zhì)祖細胞。從影像學上看，低級別少突膠質(zhì)細胞瘤邊界清楚，有時會發(fā)生鈣化，通常不增強。其典型的“煎蛋餅樣變”在福爾馬林切片上表現(xiàn)更明顯，而在冰凍切片上表現(xiàn)不明顯。超過半數(shù)的少突膠質(zhì)細胞瘤具有特異的分子基因突變（1p/19q染色體共缺失），這可以幫助鑒別其他腫瘤。II級的少突膠質(zhì)細胞瘤相比于混合性和星形細胞瘤有更好的5年生存率，三者5年生存率分別為70%，56%和37%。

　　彌漫性浸潤性低級別膠質(zhì)瘤管理策略：優(yōu)選手術治療

　　針對浸潤性低級別膠質(zhì)瘤的外科手術仍是較重要的診斷與治療手段。手術治療的首要目標是提供足夠多的腫瘤組織來明確病理和進行分級。對于病變部位較深，處于重要功能區(qū)的病變一般采取穿刺活檢。但活檢有時也會產(chǎn)生誤導，因為病變組織在細胞形態(tài)、有絲分裂、以及壞死程度上在不同的部位不同，導致病理診斷級別降低。

　　在低級別膠質(zhì)瘤治療中采取較大限度腫瘤全切的作用仍有待明確，由于這些腫瘤相對少見，發(fā)表的研究中患者通常治療數(shù)十年，這些更加重了治療評價的變數(shù)。比如：早期的研究表明激進的外科切除可能帶來生存上的獲益，但新的和當代的研究相比，其研究方式已經(jīng)變得不可靠。此外，很多患者接受放療，因此網(wǎng)絡化療效中外科手術切除在治療效果的價值很難評估。多數(shù)回顧性的研究仍建議大范圍的切除可以出現(xiàn)生存獲益，盡管仍有部分研究報道結(jié)果相當。不過，較大范圍的順利切除有可能延緩或阻止惡性進展與復發(fā)。

　　從生物學角度考慮還是支持嘗試星形細胞瘤的完全切除。一，腫瘤內(nèi)部可能存在高級別的病灶，這些很難反映在少量組織切片中；二，更完全的切除可能會降低腫瘤細胞去分化能力和向更高級別腫瘤分化的風險；三，大范圍的降低腫瘤負荷，可能提高放療效果?；谶@些考慮，一次治療時通常應該盡可能多的切除腫瘤（靠術后MR驗證），同時要避免神經(jīng)功能受損。低級別的少突膠質(zhì)細胞瘤通常在額葉，并且邊界清楚，因此更容易全切。但如果腫瘤累及功能區(qū)，完整切除難以實現(xiàn)，激進的全切可能引起神經(jīng)功能缺失。

　　如何提高低級別膠質(zhì)瘤切除率？

　　德國漢諾威的國際神經(jīng)科學研究所（INI,International Neuroscience Institute）的血管神經(jīng)外科主任巴特朗菲（Helmut Bertalanffy）教授較為擅長高難度、位置的順利前提下的腫瘤全切術，若干年來為中國及全國際高難度患者提供了無數(shù)個順利、、較高質(zhì)量的手術，其中大多是國際范圍內(nèi)手術難度較大、手術風險較高的手術（如腦干、丘腦、垂體、中腦、基底節(jié)區(qū)、鞍區(qū)、視神經(jīng)、延髓、脊髓等“手術禁區(qū)”內(nèi)的腫瘤切除術），且保持較高的切除率和對神經(jīng)功能較小的損傷和較短的康復時間，甚至每年都有國際各國政要到INI進行神經(jīng)外科治療。

　　除了手術專家本人國際手術經(jīng)驗、技巧，手術團隊和助手以及術中設備和器械也對一臺的手術影響較大。術中配合團隊（包括手術助手、麻醉團隊、神經(jīng)電生理監(jiān)測團隊等）以及術中設備（包括術中核磁、神經(jīng)導航、口含式操控卡爾蔡司神經(jīng)顯微鏡、整套各種規(guī)格的CUSA刀、雙較電凝刀、自動手術座椅等）的作用不容小覷，配合團隊的水平和術中設備、器械的完備程度嚴重關切到主刀醫(yī)生可否擺出較合理的體位，可否選用較適合的手術入路，可否正常順利完成手術，乃至盡情發(fā)揮自己的手術技巧、功力、水平。

　　德國巴特朗菲教授是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員，在INC的協(xié)助之下，他將為我國難治的腦腫瘤患者帶來前沿的治療策略和前沿的治療方案，為患者提供新的治療選擇。