腦動靜脈畸形治療四種策略詳述

發(fā)布時間：2020-04-01 16:51:52 | 閱讀：次| 關鍵詞：

腦動靜脈畸形（AVM）是連接大腦中動脈和靜脈的異常血管的纏結。動脈負責將富含氧氣的血液從心臟輸送到大腦。靜脈將耗氧的血液帶回肺部和心臟。大腦AVM損害了這一重要過程。動靜脈畸形

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　　腦動靜脈畸形（AVM）是連接大腦中動脈和靜脈的異常血管的纏結。動脈負責將富含氧氣的血液從心臟輸送到大腦。靜脈將耗氧的血液帶回肺部和心臟。大腦AVM損害了這一重要過程。動靜脈畸形可以在您身體的任何地方發(fā)展，但常見于大腦或脊柱。即便如此，大腦AVM仍然很少見，僅影響不到1％的人口。AVM的原因尚不清楚。大多數人都是天生的，但是他們有時會在以后的生活中形成。他們很少在家庭中遺傳下來。一些患有腦AVM的人會出現(xiàn)體征和癥狀，例如頭痛或癲癇發(fā)作。通常在對大腦進行其他健康檢查或血管破裂并導致腦部出血（出血）后才發(fā)現(xiàn)AVM。一旦被診斷，大腦AVM通常可以成功治療，以預防并發(fā)癥，例如腦損傷或中風。

腦動靜脈畸形

　　腦動靜脈畸形的并發(fā)癥包括：

　　•大腦出血。AVM在受影響的動脈和靜脈壁上施加較大的壓力，使它們變薄或變弱。這可能會導致AVM破裂并滲入腦部（出血）。每年發(fā)生腦AVM出血的風險約為2％。對于某些類型的AVM，或者如果您以前經歷過AVM破裂，則出血的風險可能更高。與AVM相關的一些出血未被發(fā)現(xiàn)，因為它們不會引起嚴重的腦損傷或癥狀，但是可能會發(fā)生危及生命的出血事件。每年，腦AVM約占全部出血性中風的2％，并且經常是導致腦出血的兒童和年輕人出血的原因。

　　•減少腦組織的氧氣。借助AVM，血液可以繞過毛細血管網絡，直接從動脈流向靜脈。血液迅速流經改變的路徑，因為較小的血管不會降低血液的流動速度。

　　周圍的腦組織無法輕易吸收快速流動的血液中的氧氣。沒有足夠的氧氣，大腦組織就會變弱或完全死亡。這會導致類似中風的癥狀，例如說話困難，虛弱，麻木，視力下降或嚴重的不穩(wěn)定。

　　•血管薄弱。AVM在血管的薄壁和薄壁上施加較大的壓力。血管壁上的凸起（動脈瘤）可能發(fā)展并容易破裂。

　　•腦損傷。隨著您的成長，您的身體可能會招募更多的動脈來為快速流動的AVM供應血液。結果，一些AVM可能會變大并移位或壓縮大腦的一部分。這可能會阻止保護液在大腦半球周圍自由流動。

　　如果積聚了液體，則會將腦組織推向顱骨（腦積水）。

　　腦動靜脈畸形的治療：

　　立體定向放射外科是一種已經充分研究的AVM治療方式，包括伽馬刀、射波刀和質子束等，可以使畸形血管逐漸硬化和病灶閉塞。AVM是否成功閉塞取決于病灶大小和病灶邊緣的放射劑量（邊緣劑量）。通常，畸形血管團越小，立體定向放療效果越好；VRAS分級1級或2級的畸形血管團（＜4cm3）給予18Gy或以上劑量治療后，通過MRI成像和DSA復查顯示，病灶閉塞率可以達到80%；較大的3級、4級或5級病灶，給予較低的邊緣輻射劑量治療，在相同時間內，病灶閉塞率不足一半，占48%，但相關的放射性壞死風險較高，占3%。立體定向外科起效時間較慢，平均約需2-4年；而伽瑪刀治療后的2-4年出血風險較治療前僅輕微降低。一項含2236例AVM患者的隨訪報告顯示，立體定向放射外科治療后的年出血率為1%；完全閉塞并無任何并發(fā)癥患者，在Spetzler-Martin分級法1級或2級AVM中為70%、3級AVM中為56%和4級AVM中為35%。鑒于4級或5級AVM放射治療反應差，可以采用分期、聚集方法放療。

　　血管內介入栓塞治療是指通過微導管將膠黏劑，如氰基丙烯酸正丁酯或非粘附性乙烯乙烯醇共聚物輸送到AVM進行栓塞。首先超選擇性將微導管插入AVM的供血動脈，接著通過微導管用栓塞材料填充病灶、阻塞供血動脈，并保護好供應臨近正常腦組織的側支血管。AVM部分栓塞可以為顯微手術切除病灶做準備。對于體大的畸形血管團，預先栓塞可逐漸減少血流，好轉局部血管的自動調節(jié)功能，可預防AVM切除過程中發(fā)生災難性的“腦灌注壓突破現(xiàn)象”。放射治療前栓塞療法可以減小AVM體積便于調整邊緣劑量；同時，閉塞伴隨的動脈瘤，降低出血風險。但在立體定向放療前，進行栓塞可造成栓塞材料遮擋輻射線，使畸形血管團的輪廓模糊不清，影響靶向準確的放射治療。二代液體栓塞劑，如Onyx可以更精確和順利地注入AVM，但較多臨床中心的研究顯示其相關的并發(fā)癥發(fā)生率達4.3%，死亡率達5.1%，完全栓塞率只有23.5%。82%部分栓塞的患者需要放療或手術治療。

　　顯微外科手術切除AVM的報道較早見于20世紀20年代。隨著手術顯微鏡、精致的顯微手術器械和立體定向導航儀的應用，可達到細致地處理供血動脈、引流靜脈和完整切除病灶的目的；但對鄰近腦組織可能帶來的損傷。某臨床中心的大樣本未破裂AVM研究結果顯示，顯微手術切除畸形血管團后，2%的Spetzler-Martin分級法1級或2級患者出現(xiàn)新的長期性功能障礙，在3級患者中出現(xiàn)新的長期性功能障礙的發(fā)生率為17%，4級或5級患者中發(fā)生新的長期性功能障礙占45%。未破裂AVM的手術預后通常好于術前有出血史和神經功能障礙的患者。

　　內科保守治療的選擇：AVM的Spetzler-Martin分級法精辟地總結腦動靜脈畸形的構筑特征與治療結果的密切關系：Spetzler-Martin分級法1級病灶較小，位于腦表面，不累及功能區(qū)。Spetzler-Martin分級法2級病灶可能累及功能區(qū)或體積大于3cm。顯微手術切除、血管內介入栓塞和立體定向放療均是適合1級和2級AVM的治療手段。一項含13398例AVM患者的Meta分析顯示,對于1級或2級AVM患者，治療風險相對較小，手術切除是優(yōu)選。Spetzler-Martin分級法3級AVM，如病灶小、而位于功能區(qū)和引流靜脈為深部靜脈系統(tǒng)者，較佳治療方法是放射療法。對于體大而且累及功能區(qū)的3級AVM，治療選擇具有很大爭議：該類未破裂AVM，即使是先栓塞后放療，也無證據表明比內科治療效果好；對破裂的3級AVM，需與病家反復談清有可能在保守治療過程中再次出血，在病家對有創(chuàng)治療顧慮很大、不愿接受時，也可以在再次出血后實施。對伴有動脈瘤者，通常急診栓塞動脈瘤或載瘤動脈。Spetzler-Martin分級法4級的病灶體積均大于3cm、累及功能區(qū)或深部結構和深部靜脈引流，一般選擇保守治療，因為全部有創(chuàng)治療手段都存有很大風險而且難以治愈。

　　綜上所述，當前報道的研究結果并不能形成明確的治療指南。但大多數作者認為，破裂AVM和特定的未破裂AVM患者應該治療，Spetzler-Martin分級法1級或2級病灶優(yōu)選手術切除，也可作放療和血管內介入；4級或5級患者傾向于保守治療；出血風險高的病灶，進行部分栓塞也可能獲得較好的效果；深而小的3級病灶，未破裂者，進行立體定向放療；而體大的3級病灶，治療選擇可以多種，包括內科治療。

　　INC國際神經外科醫(yī)生集團：腦動靜脈畸形手術治療相對于其他治療方式，顯微外科切除術的主要優(yōu)勢在于完全消除率較高、即刻消除出血風險以及其長期穩(wěn)定性;但是也有著比較明顯的缺點，如果醫(yī)生的經驗不夠豐富，做的手術數量并不多，可能會讓手術創(chuàng)傷大，并且有相關神經功能缺損風險。但是在經驗豐富和技術高超的醫(yī)生手術下，患者創(chuàng)傷會明顯減小。目前國際上，INC國際神經外科醫(yī)生集團成員、美國更佳醫(yī)生Michael T.Lawton教授對腦動靜畸形手術是有研究和擅長的，擁有4400余例腦動脈瘤、800余例動靜脈畸形和1000余例海綿狀畸形患者的成功治療經驗，經他手術的腦動靜脈畸形一般創(chuàng)傷小，并且沒有相關的神經功能缺損等后遺癥。并且Michael T.Lawton教授參加INC舉辦的中外神經外科學術交流大會時，也交流了他在腦血管疾病的治療經驗，推動了中外神經外科的發(fā)展。