雖然垂體瘤屬于良性腫瘤，一般通過手術(shù)切除可以治愈，但是不少垂體瘤具有侵襲性生長(zhǎng)、容復(fù)反復(fù)復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。它可能會(huì)變得越來越大，突破原本的位置，進(jìn)入到顱內(nèi)，甚至壓迫到大腦里的重要血管和神經(jīng)。這種情況讓治療變得特別復(fù)雜，特別是當(dāng)腫瘤擴(kuò)展到“海綿竇”這一重要區(qū)域時(shí)，給醫(yī)生和患者帶來不少挑戰(zhàn)。

　　垂體瘤手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

　　1)腫瘤的侵襲性增長(zhǎng)：雖然大部分垂體瘤是良性的，意味著它們通常不會(huì)轉(zhuǎn)移到其他地方，但有些腫瘤生長(zhǎng)速度很快，甚至?xí)U(kuò)展到重要的血管和神經(jīng)附近。特別是當(dāng)它進(jìn)入海綿竇區(qū)域時(shí)，就變得更難處理。

　　2)海綿竇區(qū)域的影響：海綿竇是大腦深處的一塊特殊區(qū)域，包含著許多重要的血管和神經(jīng)。如果垂體瘤生長(zhǎng)到這個(gè)區(qū)域，它可能會(huì)把這些重要結(jié)構(gòu)包裹起來，使得手術(shù)切除變得更加困難。如果不小心傷到這些血管或神經(jīng)，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。

　　3)腫瘤可能復(fù)發(fā)：有時(shí)候，即便醫(yī)生已經(jīng)做了手術(shù)切除，但由于腫瘤的位置復(fù)雜，或者在手術(shù)過程中不能完全清除，剩下的腫瘤可能會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的腫瘤會(huì)需要再次治療，增加患者的負(fù)擔(dān)。

　　4)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)中可能出現(xiàn)的一些問題包括大腦重要血管的損傷，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈。如果這些血管受到損傷，可能會(huì)導(dǎo)致大出血或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥，這使得手術(shù)變得更加危險(xiǎn)。

　　癥狀表現(xiàn)

　　垂體瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，垂體瘤的癥狀因腫瘤的大小、位置、類型以及是否影響激素分泌而有所不同。垂體瘤通常分為“功能性”和“非功能性”兩類。

　　1、功能性垂體瘤(分泌激素的腫瘤)

　　功能性垂體瘤會(huì)分泌過多的激素，導(dǎo)致一系列激素相關(guān)的癥狀，常見的幾種類型包括：

　　1)泌乳素瘤(Prolactinoma)：分泌過多的泌乳素，可能導(dǎo)致：

　　女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)

　　不孕

　　乳房溢乳(無懷孕或哺乳情況下的乳汁分泌)

　　男性可能出現(xiàn)性功能障礙，如陽痿、性欲減退，乳房增大(男性女性化癥)

　　2)生長(zhǎng)激素瘤(Acromegaly)：分泌過多的生長(zhǎng)激素，導(dǎo)致：

　　手腳增大(例如，鞋子變大，手指增粗)

　　面部特征改變(如下巴突出、鼻子變大)

　　關(guān)節(jié)疼痛和骨骼增生

　　高血糖或糖尿病

　　高血壓和心臟問題

　　3)庫欣病(Cushing's Disease)：分泌過多的皮質(zhì)醇，常見癥狀包括：

　　面部呈“滿月臉”

　　背部脂肪堆積(“水牛背”)

　　體重增加，尤其是腹部

　　易疲勞，情緒波動(dòng)

　　高血糖和高血壓

　　4)促甲狀腺激素瘤(TSH-producing tumor)：分泌過多的促甲狀腺激素，導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)，表現(xiàn)為：

　　心悸、焦慮、手抖

　　體重減輕

　　食欲增加

　　睡眠困難

　　2、非功能性垂體瘤(不分泌激素的腫瘤)

　　非功能性垂體瘤不分泌過多激素，癥狀主要由腫瘤壓迫周圍結(jié)構(gòu)引起，常見癥狀包括：

　　視力問題：由于垂體位于視神經(jīng)附近，腫瘤可能壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力下降或視野缺失，尤其是“同側(cè)上視野缺失”(即雙眼外側(cè)視野受損)，俗稱“蝶鞍性視野缺損”。

　　頭痛：腫瘤的生長(zhǎng)可能引起腦部壓力增大，從而導(dǎo)致持續(xù)的頭痛。

　　內(nèi)分泌失調(diào)：即使腫瘤不分泌激素，也可能通過壓迫垂體本身影響其正常功能，導(dǎo)致激素分泌異常。例如，可能引起低甲狀腺激素(甲減)或性激素水平下降(導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等)。

　　性功能障礙：垂體瘤壓迫正常的垂體功能，可能導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)，男性可能出現(xiàn)性欲減退或陽痿。

　　疲勞和體力下降：垂體功能減弱可能導(dǎo)致能量水平降低，表現(xiàn)為持續(xù)的疲勞和無力。

　　3、癥狀的嚴(yán)重程度與腫瘤的大小有關(guān)

　　小型垂體瘤：一些小的垂體瘤可能沒有明顯的癥狀，可能僅通過偶然的影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。

　　大型垂體瘤：隨著腫瘤增大，可能會(huì)壓迫周圍的結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)、腦血管等，導(dǎo)致上述的視力障礙、頭痛和內(nèi)分泌功能異常。

　　診斷方法

　　磁共振成像(MRI)是診斷垂體腫瘤的較優(yōu)選影像學(xué)檢查手段。這類腫瘤大多為實(shí)質(zhì)性，且在成像過程中會(huì)攝取對(duì)比劑。然而，也有一些垂體腫瘤是囊性的。在治療期間，對(duì)激素水平的診斷十分重要，它能夠幫助神經(jīng)外科醫(yī)生掌握激素的情況及其調(diào)節(jié)機(jī)制。手術(shù)后，患者還需進(jìn)行內(nèi)分泌功能檢測(cè)，以評(píng)價(jià)垂體的功能狀態(tài)。這一步驟非常關(guān)鍵，因?yàn)榧に夭蛔憧赡軙?huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅。

　　治療方案

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder教授(施羅德教授)認(rèn)為，在治療大多數(shù)垂體腫瘤時(shí)，手術(shù)是較為理想的選擇。通常，只有在手術(shù)無法進(jìn)行、腫瘤復(fù)發(fā)等情況時(shí)，才會(huì)考慮采用放療和/或藥物治療。

　　垂體腫瘤手術(shù)多采取經(jīng)鼻入路。但對(duì)于某些特殊病例，可能需要采用開顱手術(shù)，即從頭部上方切入，然后從垂體的前葉下方進(jìn)行操作。如果手術(shù)能夠徹底移除垂體腫瘤，那么或許可以達(dá)到治愈的效果。然而，由于某些腫瘤具有侵襲性生長(zhǎng)的特性，即使它們?cè)谑中g(shù)中被完全切除，此后仍有可能侵入鄰近的骨骼或靜脈竇，因此存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　施羅德教授手術(shù)案例分享

　　該患者的腫瘤呈現(xiàn)了一種向上侵襲的趨勢(shì)，其逐漸逼近垂體區(qū)域。這種生長(zhǎng)特性要求醫(yī)生在制定治療計(jì)劃時(shí)必須格外小心，以確保既能有效處理腫瘤，又能最大限度地保護(hù)垂體的正常功能。

　　術(shù)前MR顯示患者存在一個(gè)大型垂體腫瘤(箭頭所示)，該腫瘤向上生長(zhǎng)并緊密靠近垂體區(qū)域(位于鞍上和鞍旁)，侵犯海綿竇。

　　術(shù)后MRI結(jié)果顯示，該患者的腫瘤已完全切除，且使用了脂肪組織進(jìn)行了封閉處理。

　　手術(shù)難點(diǎn)

　　該案例中，患者垂體瘤侵犯海綿竇，由于其特殊的位置和與重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的緊密關(guān)系，手術(shù)治療時(shí)面臨較大的挑戰(zhàn)。海綿竇位于大腦的深部，包含了許多重要的解剖結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、大腦中動(dòng)脈、腦神經(jīng)(尤其是第三、第四和第六腦神經(jīng))，這些結(jié)構(gòu)與腫瘤的位置密切相關(guān)，因此手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，具體體現(xiàn)如下：

　　1)腫瘤位置深、接近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)：

　　海綿竇是大腦深部的一個(gè)區(qū)域，包含了重要的血管(如頸內(nèi)動(dòng)脈)和神經(jīng)(如視神經(jīng)、腦神經(jīng)等)，腫瘤一旦擴(kuò)展到此區(qū)域，手術(shù)切除的可操作性大大降低。腫瘤往往包繞這些結(jié)構(gòu)，難以完全分離。

　　2)視神經(jīng)受壓：

　　垂體瘤侵襲海綿竇時(shí)，腫瘤可能會(huì)壓迫到視神經(jīng)或視交叉區(qū)域，這不僅增加了手術(shù)的復(fù)雜性，還可能導(dǎo)致術(shù)后視力損傷。需要小心操作，以防視神經(jīng)損傷。

　　3)出血風(fēng)險(xiǎn)：

　　海綿竇區(qū)域血管豐富，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈叢等血管。腫瘤可能與這些血管相鄰或包繞，手術(shù)過程中極易引起大量出血，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

　　4)腫瘤與神經(jīng)結(jié)構(gòu)粘連：

　　垂體瘤侵入海綿竇時(shí)，腫瘤可能與鄰近的腦神經(jīng)、血管發(fā)生粘連，這使得腫瘤的完全切除變得非常困難。即使能夠切除一部分腫瘤，仍然有可能殘留腫瘤或發(fā)生復(fù)發(fā)。

　　5)海綿竇的解剖復(fù)雜性：

　　海綿竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含多個(gè)重要的神經(jīng)和血管。尤其是大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的分支，手術(shù)時(shí)稍有不慎就可能損傷這些重要血管，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

　　1)神經(jīng)損傷：

　　手術(shù)中，常見的風(fēng)險(xiǎn)是損傷位于海綿竇區(qū)域的腦神經(jīng)，如第三腦神經(jīng)(眼外肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng))、第四腦神經(jīng)(眼球上轉(zhuǎn)動(dòng)神經(jīng))和第六腦神經(jīng)(眼外肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng))。這些神經(jīng)的損傷可能導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼下垂、視力障礙等問題。

　　視神經(jīng)損傷也是一大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腫瘤侵入視神經(jīng)通道時(shí)，術(shù)中必須非常小心操作。

　　2)血管損傷：

　　海綿竇區(qū)域包含許多重要的血管，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈，它供給大腦前部的血液。如果這些血管在手術(shù)過程中受損，可能會(huì)導(dǎo)致大出血或缺血性腦損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命。

　　頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦動(dòng)脈的損傷，尤其是腫瘤與這些血管發(fā)生粘連時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致腦血流不足，引發(fā)中風(fēng)等并發(fā)癥。

　　3)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)：

　　如果腫瘤與血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)粘連過緊，可能無法徹底切除，導(dǎo)致腫瘤殘留。即使術(shù)后放療也不能完全解決這一問題，殘留腫瘤有可能復(fù)發(fā)。

　　長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪是必不可少的。

　　4)腦脊液漏：

　　垂體瘤手術(shù)時(shí)，尤其是經(jīng)鼻途徑手術(shù)，可能導(dǎo)致腦脊液漏。雖然經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)通?？梢员苊獯蠓秶拈_顱，但仍然存在鼻腔與腦部連接的風(fēng)險(xiǎn)。腦脊液漏如果處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致感染，如腦膜炎。

　　5)術(shù)后內(nèi)分泌功能障礙：

　　垂體是分泌多種重要激素的器官，手術(shù)后如果垂體受到損傷，可能導(dǎo)致激素分泌不足，表現(xiàn)為甲狀腺功能減退(甲減)、性激素缺乏(如月經(jīng)不調(diào)、性欲減退)等問題。部分患者可能需要終生激素替代治療。

　　手術(shù)過程

　　施羅德教授為該患者制定的治療方案是采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術(shù)。內(nèi)鏡技術(shù)的引入在一定程度上降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閮?nèi)鏡可以提供更高清晰度的圖像，醫(yī)生可以更精準(zhǔn)地切除腫瘤，因此可以減少對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的損傷，從而讓患者術(shù)后較快恢復(fù)。

　　首先，施羅德教授從右側(cè)鼻腔入路，并置入了內(nèi)鏡。然后，他暴露蝶竇的前壁。通過該入路，可以直接到達(dá)垂體窩的底部。在切開垂體窩底部的硬脊膜后，露出了白色且質(zhì)地易碎的腫瘤。接下來，施羅德教授運(yùn)用環(huán)鉆和鉗子等器械逐步將腫瘤切除。

　　在手術(shù)過程中，借助內(nèi)鏡技術(shù)，可以清晰地觀察到顱底開口周圍骨骼邊緣的情況，這有助于將開口尺寸控制在最小，以減少手術(shù)帶來的損傷。通過使用不同角度(30°、45°和70°)的內(nèi)鏡，還能夠探測(cè)到顯微鏡視野之外的特殊壁龕中的腫瘤部分。治療該病例時(shí)，施羅德教授在70°角度內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，成功地完全切除了位于垂體區(qū)域上方和側(cè)面的腫瘤部分，而這些區(qū)域在傳統(tǒng)顯微鏡下是無法看到的。

　　利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，可以提高手術(shù)的徹底性。在內(nèi)鏡的輔助下，醫(yī)生能夠更清晰地觀察到正常結(jié)構(gòu)(如大腦動(dòng)脈、視神經(jīng)和垂體柄)，從而將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。即使在處理體積較大的垂體腫瘤時(shí)，通常也能有效地識(shí)別并保護(hù)殘留的正常垂體組織。

　　由于內(nèi)鏡能夠在鼻腔內(nèi)精準(zhǔn)定位，因此術(shù)中無需使用X光成像(圖像轉(zhuǎn)換器)。在復(fù)雜的手術(shù)情況或解剖結(jié)構(gòu)不清晰的病例中，施羅德教授多采用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)路徑的毫米級(jí)精確規(guī)劃。因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，例如大腦動(dòng)脈的損傷，得到了顯著降低。

　　在完全切除腫瘤后，施羅德教授依據(jù)腫瘤的尺寸，利用從患者腹部提取的脂肪組織進(jìn)行封閉處理，此舉有效預(yù)防了腦脊液漏的發(fā)生。他的手術(shù)技術(shù)避免了使用填塞物來封閉鼻腔，確保了患者鼻呼吸的暢通無阻。而得益于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥得到了較大程度的減少，使得患者在手術(shù)后的第一天的不適感幾乎微乎其微。

　　國(guó)際垂體瘤大咖 Henry W.S. Schroeder

　　世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席

　　歐洲神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)會(huì)前主席

　　德國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航協(xié)會(huì)前主席

　　德國(guó)格賴夫斯瓦爾德大學(xué)(Greifswald University)神經(jīng)外科教授兼主席

　　德國(guó)顱底外科學(xué)會(huì)科學(xué)委員會(huì)成員

　　Henry W. S. Schroeder教授(施羅德教授)是著名的醫(yī)學(xué)專家，尤其在耳鼻喉科學(xué)、神經(jīng)外科、腫瘤學(xué)以及垂體瘤的治療領(lǐng)域具有卓越的貢獻(xiàn)。雖然Schroeder教授的研究成果覆蓋了多個(gè)領(lǐng)域，但他為人熟知的是在垂體瘤治療，特別是海綿竇侵犯垂體瘤的手術(shù)治療方面的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)概括如下：

　　1)垂體瘤的診斷與治療：施羅德教授在垂體瘤的診斷和治療方面，特別是對(duì)于復(fù)雜病例的處理，提出了許多具有前瞻性和指導(dǎo)性的意見。教授在手術(shù)治療垂體瘤方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且在內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用方面做出了重要貢獻(xiàn)。

　　2)海綿竇侵犯垂體瘤的手術(shù)策略：施羅德教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于海綿竇區(qū)域的垂體瘤，手術(shù)切除時(shí)需要綜合考慮腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)(如視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等)的關(guān)系。他特別指出，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)能夠在保持較低風(fēng)險(xiǎn)的前提下，最大限度地切除腫瘤。教授提出，使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)是成功進(jìn)行這些高難度手術(shù)的關(guān)鍵。

　　3)腫瘤切除的精確性與神經(jīng)保護(hù)：他主張，在垂體瘤的手術(shù)中，必須保持對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的高度敏感，尤其是在海綿竇區(qū)域，視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈等關(guān)鍵血管和神經(jīng)緊密相鄰。因此，他提倡術(shù)前通過高級(jí)影像學(xué)檢查(如MRI、CT掃描、血管造影等)對(duì)腫瘤的精確定位，并輔以術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，以避免對(duì)視神經(jīng)、動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的損傷。

　　4)術(shù)后并發(fā)癥和管理：在術(shù)后管理方面，施羅德教授指出，垂體瘤切除后常見的并發(fā)癥包括腦脊液漏、內(nèi)分泌功能障礙等，強(qiáng)調(diào)及時(shí)的激素替代治療和長(zhǎng)期隨訪的重要性。他特別強(qiáng)調(diào)，腫瘤殘留或復(fù)發(fā)是常見問題，因此要加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)測(cè)和定期檢查。

　　5)對(duì)功能性垂體瘤的藥物治療：對(duì)于一些分泌激素的垂體瘤(如泌乳素瘤、生長(zhǎng)激素瘤等)，施羅德教授強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性，特別是使用多巴胺激動(dòng)劑和生長(zhǎng)激素拮抗劑等藥物來控制激素水平，減少腫瘤的體積，延緩或避免手術(shù)。

　　施羅德的理論和臨床實(shí)踐強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。根據(jù)患者的具體情況(如腫瘤的大小、位置、類型以及是否分泌激素等)，采取不同的治療方案，避免“一刀切”的治療方法。他的研究為垂體瘤的治療提供了更加精確的手術(shù)策略，并且通過結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)(如內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和神經(jīng)監(jiān)測(cè))提高了手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量。

• 所屬欄目：垂體瘤
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