垂體卒中

　　絕大多數(shù)垂體腺瘤具有較高的分泌功能，使血中激素水平升高，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。但也有一些垂體腺瘤并不使血中激素水平升高，也無激素過多的癥狀，被稱為無功能垂體腺瘤，也稱無活性垂體腺瘤。

　　然而，無功能垂體腺瘤有較高的出血和/或梗死風(fēng)險，一旦發(fā)生，則很有可能引發(fā)一種較少見的急癥——垂體瘤卒中(Pituitary Apoplexy)。患者可表現(xiàn)為急性頭痛、嘔吐、視神經(jīng)功能障礙，可同時伴有動眼神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙，甚至危及生命。

　　垂體瘤卒中可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷和系統(tǒng)性癥狀，影響因素包括：

　　1. 腫瘤特征

　　• 巨大垂體腺瘤(直徑 > 1 cm)更容易發(fā)生卒中。

　　• 快速生長的腫瘤可能導(dǎo)致血管壓迫或缺血。

　　• 腫瘤的高血管化傾向增加出血風(fēng)險。

　　• 功能性腺瘤(如生長激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤)更可能因代謝活躍導(dǎo)致卒中。

　　2. 患者體質(zhì)

　　• 高血壓：血壓波動可能誘發(fā)垂體內(nèi)微血管破裂。

　　• 凝血功能異常：如抗凝治療、凝血障礙(如血友病或DIC)。

　　• 垂體功能減退：引發(fā)血供減少或易感性增加。

　　3. 內(nèi)分泌因素

　　• 妊娠和分娩期間的垂體血供增加(Sheehan綜合征)。

　　• 突然停用糖皮質(zhì)激素可引發(fā)腫瘤內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)卒中。

　　4. 急性應(yīng)激事件

　　• 嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或系統(tǒng)性疾病可引發(fā)垂體卒中。

　　5. 醫(yī)療干預(yù)

　　• 放射治療：放療后可能因腫瘤缺血導(dǎo)致卒中。

　　• 內(nèi)窺鏡或經(jīng)鼻垂體手術(shù)：操作過程中可能誘發(fā)出血。

　　• 抗凝藥物或抗血小板治療：增加瘤內(nèi)出血的概率。

　　6. 生活方式

　　• 劇烈運動或頭部受壓等可能誘發(fā)垂體血管破裂。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會(WFNS)內(nèi)鏡委員會前主席Henry W.S. Schroeder(施羅德)教授擅長通過鼻內(nèi)鏡和蝶竇入路實現(xiàn)腫瘤的全切，內(nèi)鏡可顯著拓寬術(shù)野，特別是在患者出現(xiàn)垂體卒中的手術(shù)中。

　　64歲患者垂體卒中，Schroeder教授成功全切

　　一名 64 歲的患者，曾有垂體瘤病史。三個月后，患者突然出現(xiàn)急性頭痛，四天后，視力急劇下降，視野受限，視力敏銳度下降，右眼運動神經(jīng)麻痹(眼瞼下垂和瞳孔擴大)。隨即進(jìn)行的磁共振成像顯示垂體腺瘤伴急性出血(圖A)。

圖A：巨大垂體腺瘤伴急性出血(見箭頭)

　　Schroeder教授使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行腫瘤切除。切開腫瘤囊后，有機油樣的黑色血液流出，顯示為亞急性出血，即患者出現(xiàn)垂體卒中。圖B可以看到，在垂體區(qū)域的腦膜襯里和毗鄰的靜脈海綿竇之間的角落(海綿竇和硬腦膜或鞘膜之間的角落)。

圖B：內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)可完全切除腫瘤。

　　在內(nèi)窺鏡的直接可視控制下可實行腫瘤切除。術(shù)后核磁共振成像顯示腫瘤已完全切除，垂體柄得以保留(圖C)。幸運的是，患者視力障礙很快得到了緩解。但是由于腫瘤對垂體造成了嚴(yán)重?fù)p傷，因此需要進(jìn)一步補充激素。

圖C：術(shù)后一年的磁共振成像顯示腫瘤完全切除，垂體柄保留(見箭頭)。

　　垂體卒中是選擇手術(shù)還是保守治療?

　　垂體卒中治療的難點在于選擇保守治療還是外科手術(shù)治療。盡管很多人認(rèn)為垂體卒中出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙，如在眼科癥狀或意識狀態(tài)持續(xù)惡化的情況下，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓，但缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。

　　英國垂體卒中管理指南建議，治療方案應(yīng)當(dāng)通過多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinaryteam，MDT)確定，根據(jù)患者的 PAS 評價，當(dāng)PAS≥4分時，考慮急診手術(shù)治療。

　　保守治療指征：

　　(1)生命體征平穩(wěn)，且沒有任何視神經(jīng)功能障礙或僅有輕度視神經(jīng)功能障礙的垂體卒中患者。

　　(2)發(fā)病超過72h、視力下降或視野缺損情況已經(jīng)穩(wěn)定或趨于好轉(zhuǎn)的患者。

　　手術(shù)治療指征：

　　(1)垂體卒中引起急性占位效應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀，如視力嚴(yán)重下降、嚴(yán)重且持續(xù)的視野缺損或意識狀態(tài)持續(xù)惡化的患者，應(yīng)早期行手術(shù)治療。

　　(2)初始行保守治療，即進(jìn)行近一周的激素替代療法后，患者情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的可轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

　　(3)出現(xiàn)新的進(jìn)行性加重的顱神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)緊急復(fù)查影像學(xué)檢查，行減壓手術(shù)。

　　垂體卒中的手術(shù)目的主要是解除壓迫，保留殘留的垂體功能。根據(jù)患者腫瘤大小和生長方向、出血量、出血位置以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系決定手術(shù)入路，一般考慮內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路。

　　經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)

　　經(jīng)鼻入路手術(shù)包括內(nèi)鏡下和顯微鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)，適用于絕大多數(shù)垂體卒中，特別是對于病灶位于中線、鞍上部分位于視交叉腹側(cè)、側(cè)方不超過頸內(nèi)動脈分叉部者。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路具有良好的視野和可操作性，且利于保護(hù)垂體上動脈及其分支，是目前較為常用的手術(shù)方法。

　　手術(shù)要點：

　　(1)由于垂體卒中以出血性卒中多見，卒中腫瘤引起鞍內(nèi)壓力升高，多質(zhì)軟，呈黃白色或暗紫色，切開硬膜時可見混雜暗血性液體的壞死腫瘤組織溢出，可用環(huán)形刮匙和吸引器去除腫瘤。

　　由于卒中后正常垂體組織往往亦有水腫甚至壞死改變，較常規(guī)垂體瘤手術(shù)更容易損傷，因此，不強求假包膜外分離，盡量保留垂體功能，為術(shù)后的功能恢復(fù)爭取機會。

　　(2)盡量避免術(shù)中腦脊液漏，以降低術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的概率。如術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，必要時使用可貼敷人工硬腦膜、自身筋膜、肌肉或脂肪等進(jìn)行修補。

　　(3)垂體卒中伴有動眼神經(jīng)麻痹的患者，多由于腫瘤急性卒中導(dǎo)致海綿竇內(nèi)側(cè)壁受壓或侵犯到海綿竇所致，術(shù)中注意頸內(nèi)動脈的保護(hù)。

　　國際垂體瘤大咖Schroeder教授

　　世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會(WFNS)內(nèi)鏡委員會前主席

　　歐洲神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)會前主席

　　德國神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航協(xié)會前主席

　　德國格賴夫斯瓦爾德大學(xué)(Greifswald University)神經(jīng)外科教授兼主席

　　德國顱底外科學(xué)會科學(xué)委員會成員

　　Henry W. S. Schroeder(施羅德)教授是著名的醫(yī)學(xué)專家，尤其在耳鼻喉科學(xué)、神經(jīng)外科、腫瘤學(xué)以及垂體瘤的治療領(lǐng)域具有卓越的貢獻(xiàn)。雖然Schroeder教授的研究成果覆蓋了多個領(lǐng)域，但他為人熟知的是在垂體瘤治療，特別是海綿竇侵犯垂體瘤的手術(shù)治療方面的研究和臨床經(jīng)驗，學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)概括如下：

　　1)垂體瘤的診斷與治療：施羅德教授在垂體瘤的診斷和治療方面，特別是對于復(fù)雜病例的處理，提出了許多具有前瞻性和指導(dǎo)性的意見。教授在手術(shù)治療垂體瘤方面積累了豐富的經(jīng)驗，并且在內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用方面做出了重要貢獻(xiàn)。

　　2)海綿竇侵犯垂體瘤的手術(shù)策略：施羅德教授強調(diào)，對于海綿竇區(qū)域的垂體瘤，手術(shù)切除時需要綜合考慮腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)(如視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等)的關(guān)系。他特別指出，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)能夠在保持較低風(fēng)險的前提下，較大限度地切除腫瘤。教授提出，使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)是成功進(jìn)行這些高難度手術(shù)的關(guān)鍵。

　　3)腫瘤切除的精確性與神經(jīng)保護(hù)：他主張，在垂體瘤的手術(shù)中，必須保持對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的高度敏感，尤其是在海綿竇區(qū)域，視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等關(guān)鍵血管和神經(jīng)緊密相鄰。因此，他提倡術(shù)前通過高級影像學(xué)檢查(如MRI、CT掃描、血管造影等)對腫瘤的精確定位，并輔以術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，以避免對視神經(jīng)、動脈等重要結(jié)構(gòu)的損傷。

　　4)術(shù)后并發(fā)癥和管理：在術(shù)后管理方面，施羅德教授指出，垂體瘤切除后常見的并發(fā)癥包括腦脊液漏、內(nèi)分泌功能障礙等，強調(diào)及時的激素替代治療和長期隨訪的重要性。他特別強調(diào)，腫瘤殘留或復(fù)發(fā)是常見問題，因此要加強術(shù)后的監(jiān)測和定期檢查。

　　5)對功能性垂體瘤的藥物治療：對于一些分泌激素的垂體瘤(如泌乳素瘤、生長激素瘤等)，施羅德教授強調(diào)藥物治療的重要性，特別是使用多巴胺激動劑和生長激素拮抗劑等藥物來控制激素水平，減少腫瘤的體積，延緩或避免手術(shù)。

　　施羅德的理論和臨床實踐強調(diào)個體化治療。根據(jù)患者的具體情況(如腫瘤的大小、位置、類型以及是否分泌激素等)，采取不同的治療方案，避免“一刀切”的治療方法。他的研究為垂體瘤的治療提供了更加精確的手術(shù)策略，并且通過結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)(如內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和神經(jīng)監(jiān)測)提高了手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量。

　　參考資料：中國垂體瘤卒中診治專家共識(2022版)

• 所屬欄目：垂體瘤
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