腦動脈瘤是真還是假？成功夾閉，防止破裂出血才是“真”！

發(fā)布時間：2024-11-20 14:06:30 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：腦動脈瘤成功夾閉防止破裂出血

你知道嗎?動脈瘤也有真假之分！動脈瘤是由于動脈管壁薄弱而發(fā)生的一種永久性腫脹疾病。動脈瘤可在任何部位形成，但發(fā)生動脈瘤較為常見且相對麻煩的地方，是在腦動脈。腦動脈瘤的發(fā)生，

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　　你知道嗎?動脈瘤也有“真假”之分！

　　動脈瘤是由于動脈管壁薄弱而發(fā)生的一種永久性腫脹疾病。動脈瘤可在任何部位形成，但發(fā)生動脈瘤較為常見且相對麻煩的地方，是在腦動脈。

　　腦動脈瘤的發(fā)生，主要是以下幾個原因：

　　(1)先天性缺陷：動脈壁有三層組織，動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層組織可能有先天性的缺陷。受影響動脈中的正常血壓會造成氣球似的腫大，這種腫大叫做囊形動脈瘤。由于其形似漿果，且?guī)讉€動脈瘤常聚生在一起，因此又被稱為“漿果”動脈瘤。

　　(2)發(fā)炎：容易導(dǎo)致動脈壁變得薄弱。大多數(shù)的動脈發(fā)炎是由諸如結(jié)節(jié)性多動脈炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等疾病所造成的。

　　(3)動脈粥樣硬化&高血壓：部分動脈壁肌肉中層由于動脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。其中，由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動脈瘤叫做梭形動脈瘤，它會沿著動脈的一小段發(fā)展出來。

　　另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。動脈中的血壓增高，會使動脈壁以許多不同的方式擴張，甚至?xí)浧苿用}壁的組織層，迫使血液進入到組織層里去，這種疾病叫做夾層動脈瘤。

　　然而，在結(jié)構(gòu)上，腦動脈瘤其實還有“真假之分”!

　　真性動脈瘤：動脈壁由所有三層血管壁組織(即動脈內(nèi)膜、中膜和外膜)構(gòu)成，大多數(shù)動脈瘤屬于此種類型。一經(jīng)確診，應(yīng)早期治療，防止動脈瘤破裂是關(guān)鍵。

　　假性動脈瘤：大多由于血管外傷，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，血腫被機化后，其內(nèi)表面被內(nèi)皮覆蓋。因此，假性動脈瘤實際上是一種由內(nèi)皮(纖維組織)覆蓋的搏動性血腫，其瘤壁無動脈結(jié)構(gòu)。

　　巨大未破裂真性動脈瘤壓迫腦干

　　真性后交通動脈(PCOM)動脈瘤起源于PCOM，其患病率占顱內(nèi)動脈瘤的1.3%。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(WNEG)成員、國際知名腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八干代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席川島明次(Akitsugu Kawashima)教授曾通過夾閉和血栓切除術(shù)治療進行性增大的巨大真性PCOM動脈瘤，術(shù)后患者無任何后遺癥。

川島明次教授

　　病史回顧

　　85歲的方女士，曾患有高血壓和輕度肺氣腫，身體一向硬朗的她，卻在2年前的一次預(yù)防性腦部MRI評估中檢查出左側(cè)未破裂PCOM動脈瘤，血管造影顯示其直徑為12mm(圖1a)。

　　由于方女士年齡較大，且動脈瘤尚未破裂，因此醫(yī)生建議她定期隨訪。然而，令她沒想到的是，在隨后的2年中，動脈瘤直徑竟然擴大到了30mm，同時，由動脈瘤所形成的血栓已壓迫腦干和丘腦(圖1b)。

　　動脈瘤的不斷增大讓方女士無法正常生活，她已經(jīng)出現(xiàn)右側(cè)偏癱和左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。走不動路、面癱、無法正常說話……這些都令方女士感到恐懼。

　　然而，巨大的動脈瘤并未放棄折磨她，在1個月前，她的意識水平急速惡化，MRI顯示她的病灶直徑達(dá)到了35mm(圖1c)。很快，方女士被轉(zhuǎn)診到川島教授所在的醫(yī)院接受動脈瘤的手術(shù)治療。

　　此時，方女士不僅意識水平受損(格拉斯哥昏迷量表GCS E4V2M5 = 11 )、左側(cè)動眼神經(jīng)全麻痹、右側(cè)偏癱(3/5 手動肌肉測試MMT)，更無法正常經(jīng)口攝入食物，已完全臥床不起(改良 rankin 量表 mRS 得分為 5)。

　　三維計算機斷層掃描(3D-CT)血管造影顯示，巨大的PCOM動脈瘤幾乎掩蓋了后交通動脈，且動脈瘤上出現(xiàn)水泡，指向腹側(cè)和上部(圖1d)。

圖1：(a)診斷4個月后的血管造影顯示動脈瘤直徑為12毫米，起源于后交通動脈。(b) 診斷2年3個月后磁共振成像顯示動脈瘤內(nèi)有血栓，直徑達(dá)30mm，壓迫腦干。(c&d)在磁共振成像(c)和三維ct血管造影上，病灶直徑擴大到35mm。6個月后(d)動脈瘤從后交通動脈向上擴張。右側(cè)大腦后動脈未見。

　　術(shù)中操作

　　川島教授為方女士進行了左額顳開顱手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)嚴(yán)重移位，中腦壓迫也很嚴(yán)重。動脈瘤表面不存在血管，也沒有源自動脈瘤壁的穿孔動脈。手術(shù)通過顳葉前部的縮回來促進近端夾的放置。

　　最初未觀察到PCOM遠(yuǎn)端部分，因為它被動脈瘤嚴(yán)重壓迫。將近端夾放置在 PCOM 起點后，可以看到后面的動脈瘤及PCOM。另一個誘捕夾放置在PCOM動脈瘤的遠(yuǎn)端，同時進行血栓切除術(shù)(圖2a)。由于與腦干的嚴(yán)重粘連，動脈瘤壁未完全切除。

圖 2：(a)通過左側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路的手術(shù)視圖。動脈瘤夾閉成功，血栓完全切除。
未檢測到動脈瘤周圍的血管。(b&c)術(shù)后計算機斷層掃描顯示腦干減壓，無缺血并發(fā)癥。

　　圖 2：(a)通過左側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路的手術(shù)視圖。動脈瘤夾閉成功，血栓完全切除。未檢測到動脈瘤周圍的血管。(b&c)術(shù)后計算機斷層掃描顯示腦干減壓，無缺血并發(fā)癥。

　　術(shù)后情況

　　方女士術(shù)后無并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消退，CT證實腦干減壓，且無缺血性病變(圖 2b 和 c)。術(shù)后2周的3D-CT血管造影證實動脈瘤成功夾閉。她的神經(jīng)系統(tǒng)狀況有所改善，意識恢復(fù)到 GCS 15(術(shù)前為11)，右側(cè)偏癱降至 4/5 MMT(術(shù)前為3/5 MMT)。

　　術(shù)后 1 個月，她可以在幫助下行走和進食。術(shù)前完全性動眼神經(jīng)麻痹部分改善。格拉斯哥量表為3.術(shù)后1個月出院時mRS從5改善至4.

　　案例總結(jié)

　　巨型頸內(nèi)動脈(IC)-PCOM動脈瘤破裂的風(fēng)險非常高。在方女士的案例中，盡管她年事已高，但手術(shù)是基于破裂風(fēng)險以及她繼發(fā)于動脈瘤占位效應(yīng)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的進行性惡化而進行的。

　　在巨大真性動脈瘤中，血栓切除術(shù)可能有助于緩解動脈瘤的嚴(yán)重占位效應(yīng)。由于動脈瘤對腦干的占位效應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)前神經(jīng)功能缺損，因此對方女士進行了血栓切除術(shù)。

　　保留穿支管是成功治療的關(guān)鍵，因為許多重要的分支起源于PCOM。之所以采用這種技術(shù)，是因為沒有從動脈瘤壁上發(fā)現(xiàn)通暢的穿孔器。此外，巨大PCOM動脈瘤內(nèi)的血栓可能誘發(fā)由動脈瘤引起的穿支管自發(fā)閉塞。

　　然而，通過適當(dāng)?shù)奈⒂^解剖學(xué)評估，巨大真性動脈瘤通過夾閉和血栓切除術(shù)，發(fā)生缺血并發(fā)癥的風(fēng)險可能相對較低。

　　在方女士的案例中，僅僅2年時間，動脈瘤增大至1倍多，盡管增長速度如此之快，但動脈瘤卻始終未破裂。避免動脈瘤破裂引發(fā)顱內(nèi)出血是治療動脈瘤的重要原則之一。那么，什么因素會影響動脈瘤的破裂呢?

　　動脈瘤形態(tài)

　　動脈瘤形態(tài)是動脈瘤破裂的獨立危險因素，對于瘤體形態(tài)不規(guī)則患者，破裂發(fā)生率較高;對于瘤體形態(tài)較為規(guī)則者，病情趨于穩(wěn)定，瘤體不易破裂。

　　高血壓

　　高血壓是血流動力學(xué)改變的一種反映，血壓增高將會增加顱內(nèi)動脈分叉部位血管壁剪切力。同時，持續(xù)的高血壓將會引起血管壁受損，增加動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展。既往研究表明高血壓能引起動脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，引起血管活性物質(zhì)失衡，增加機體炎癥反應(yīng)，影響受損血管修復(fù)，當(dāng)血壓達(dá)到一定的閾值后，則會引起動脈瘤破裂。

　　腦血管病家族史

　　腦血管病家族史對動脈瘤破裂的影響相對較小，但是對于伴有腦血管病家族史患者動脈瘤破裂發(fā)生率高于無腦血管病家族史者。

　　INC國際動脈瘤手術(shù)大師

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例

　　腦動脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

川島明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　國際煙霧病專家

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會委員

　　日本腦卒中協(xié)會委員

　　日本腦卒中外科學(xué)會委員

　　日本急診醫(yī)學(xué)會委員

<a href='/guojizhuanjia/Bertalanffy.html' target='_blank'><u>巴特朗菲</u></a>（Helmut Bertalanffy）教授

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育與技術(shù)委員會前主席巴特朗菲(Helmut Bertalanffy)教授擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤等。

　　多年前，巴特朗菲教授及其導(dǎo)師Seeger教授提出了鏟平“枕骨髁部”，指出了遠(yuǎn)外側(cè)入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在，對今遠(yuǎn)外側(cè)入路的改善和發(fā)展奠定舉足輕重的作用，是遠(yuǎn)外側(cè)入路的重要開拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路，仍記載于經(jīng)典手術(shù)專著第6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。相關(guān)案例請看：“潛伏的炸彈”—顱內(nèi)未破裂動脈瘤，INC國際“拆彈專家”化解危機

　　參考資料：Kawashima A et. al. (2017). Thrombosed Giant “True” Posterior Communicating Artery Aneurysm Treated by Trapping and Thrombectomy. Asian Journal of Neurosurgery.