根據(jù)特征性的顯微特征，高級(jí)別膠質(zhì)瘤可分為間變性星形細(xì)胞瘤(III級(jí))和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(IV級(jí))。兒童期高級(jí)別膠質(zhì)瘤始終表現(xiàn)為染色體畸變和不平衡，多區(qū)域異常。有推測(cè)認(rèn)為大量的染色體畸變可能與侵略性的生物表型有關(guān)。高級(jí)別膠質(zhì)瘤的癥狀的出現(xiàn)通常要突然得多，伴有快速進(jìn)展的癥狀或顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能缺損的征象。癲癇發(fā)作作為高級(jí)別膠質(zhì)瘤的一種表現(xiàn)模式較少見(jiàn)。近5%至10%的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者由于瘤內(nèi)出血而突然惡化(圖1)。

圖1：一名14歲男性1型神經(jīng)纖維瘤病患者的冠狀位磁共振成像（MRI）檢查，該患者表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛。MRI顯示出血和腫瘤，手術(shù)證實(shí)為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

　　彌漫性固有橋腦膠質(zhì)瘤是腦干常見(jiàn)的腫瘤。不幸的是，大多數(shù)是高度惡性腫瘤。彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤患兒常表現(xiàn)為多種腦神經(jīng)征、共濟(jì)失調(diào)、延長(zhǎng)線征和小腦征。它們?cè)贛RI上表現(xiàn)為低強(qiáng)度，邊緣模糊，反映了這些高級(jí)別病變的浸潤(rùn)性質(zhì)，在T2加權(quán)成像上表現(xiàn)為不明顯的高強(qiáng)度。釓增強(qiáng)可能是可變的，沒(méi)有預(yù)后意義(圖2)。

圖2：矢狀位釓增強(qiáng)磁共振成像顯示一個(gè)孤獨(dú)癥兒童（同卵雙胞胎之一）彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤。腫瘤不僅充滿了腦橋，而且包圍了基底動(dòng)脈。這些腫瘤的預(yù)后差，在大多數(shù)情況下存活12-18個(gè)月。

　　兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后如何？切除率與其息息相關(guān)

　　國(guó)際兒童神外專家James T.Rutka教授表示：兒童非腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤的一般治療方法是神經(jīng)外科切除，然后輔以放療和化療。完全切除腫瘤是前沿的預(yù)后因素兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的預(yù)后與腫瘤組織學(xué)高度相關(guān)。在相關(guān)文獻(xiàn)中，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患兒5年生存率為5%～15%，間變性星形細(xì)胞瘤患兒5年生存率為20%～40%。對(duì)兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行的多機(jī)構(gòu)研究評(píng)估了放射治療和化學(xué)治療的兒童的切除范圍和組織學(xué)意義。他們顯示，在腫瘤切除率大于90%的間變性星形細(xì)胞瘤患者中，與切除率小于90%的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤兒童相比，5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為44%和4%。

　　p53的過(guò)度表達(dá)與高級(jí)別膠質(zhì)瘤的預(yù)后有關(guān)系；p53低表達(dá)組5年無(wú)進(jìn)展生存率為44+6%，p53過(guò)度表達(dá)組5年無(wú)進(jìn)展生存率為17+6%。

　　一些研究表明，化療在接受手術(shù)和放療的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中具有優(yōu)越性。其他人已經(jīng)證明，在涉及大劑量化療和干細(xì)胞拯救的研究中，長(zhǎng)期疾病控制率是有希望的。然而，需考慮到干細(xì)胞治療的毒性。

　　多數(shù)彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤患兒在確診后18個(gè)月內(nèi)死亡，這與多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床過(guò)程相似。目前還沒(méi)有根治性手術(shù)或活檢的作用，因?yàn)榱Ⅲw定向活檢不改變管理策略?；罱M織檢查應(yīng)為MRI上不確定的病灶保留，并伴有不尋常的表現(xiàn)或根據(jù)研究方案的要求。然而，對(duì)于1型神經(jīng)纖維瘤病，彌漫性腦干腫瘤有更有利的預(yù)后。放射治療是目前治療彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤的主要方法。化療的作用還有待確定。

　　通常，高級(jí)別膠質(zhì)瘤原發(fā)部位的復(fù)發(fā)可接受額外的局部治療，包括切除或立體定向放射外科治療。大劑量清髓化療和自體干細(xì)胞移植的4年無(wú)事件生存率為22+7%，而在接受常規(guī)化療時(shí)為2+1%復(fù)發(fā)。

　　兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療：Rutka教授交流分子靶向治療前沿

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員James T.Rutka教授是加拿大神經(jīng)外科醫(yī)生，曾榮獲2016年“加拿大更佳醫(yī)生”稱號(hào)。Rutka教授在兒科外科手術(shù)、腦瘤分子生物學(xué)、癲癇手術(shù)和外科手術(shù)教育雜志上發(fā)表了逾500篇文章。他還與神經(jīng)外科專家合著以及修訂教材級(jí)別書(shū)籍，對(duì)神經(jīng)外科領(lǐng)域的發(fā)展做出的貢獻(xiàn)，且在2013年擔(dān)任國(guó)際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編，其對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的研究具有指導(dǎo)性作用。Rutka教授在該雜志上公布的膠質(zhì)瘤前沿療法靶向治療引發(fā)了各方關(guān)注。

　　聚焦超聲(FUS)BBB損害是一種通過(guò)局部、可逆和順利的BBB損害增強(qiáng)治療藥物進(jìn)入大腦的新策略。與其他常規(guī)BBB干擾方案相比，F(xiàn)US干擾BBB的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)是選擇性和區(qū)域性的通透性增加，從而增強(qiáng)了腦內(nèi)的局部傳遞.這項(xiàng)技術(shù)需要經(jīng)顱傳送低頻超聲波，較終導(dǎo)致血腦屏障(Bbb)破裂。通常情況下，壓力幅值小于1 mpa的10 ms的超聲波曝光通常在頻率為1hz的情況下重復(fù)20-30 s。通過(guò)使用低頻率，長(zhǎng)期性組織損傷的機(jī)會(huì)被較小化。這項(xiàng)技術(shù)可與磁共振成像結(jié)合使用，既可用于靶向目的，也可用于記錄局灶性血腦屏障破裂，其表現(xiàn)為區(qū)域?qū)Ρ葷B出。靜脈注射脂質(zhì)包封的全氟化碳微氣泡(直徑~1-5μm)的加入進(jìn)一步降低了BBB中斷的頻率閾值，從而使用的頻率更低、更順利。十年前一次成功地證明了微泡輔助FUS損害Bbb的可行性。在沒(méi)有微氣泡的情況下，F(xiàn)US Bbb損害效應(yīng)并不明顯，因?yàn)槁暪β室蛢蓚€(gè)數(shù)量級(jí)。當(dāng)微氣泡穿過(guò)毛細(xì)血管時(shí)，根據(jù)超聲輸入，它們會(huì)膨脹和崩塌。假設(shè)FUS會(huì)引起毛細(xì)壁的振蕩和微氣泡的濃縮，這反過(guò)來(lái)又會(huì)產(chǎn)生機(jī)械力，從而導(dǎo)致Bbb的開(kāi)孔。此外，在沒(méi)有血管損傷的情況下，微泡會(huì)發(fā)出與Bbb破裂高度相關(guān)的聲音信號(hào)，這表明聲學(xué)信號(hào)可以作為順利的替代物。對(duì)Bbb的FUS損害的順利性有很好的記錄，其整體影響是短暫的和可逆的，沒(méi)有明顯的神經(jīng)元損傷。

圖：BBB破裂后增強(qiáng)血腦屏障傳遞的原理圖。FUS提供低頻超聲波，引起微泡的機(jī)械振蕩，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞(EC)緊密連接中斷，導(dǎo)致血腦屏障(BBB)對(duì)藥物的通透性增強(qiáng)。

　　然而，基因治療在其他類型的癌癥，包括黑色素瘤、肝細(xì)胞癌和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌中顯示出的抗癌作用，這表明基因治療在GBM治療方案中仍有很大的潛力。此外，現(xiàn)在有多種選擇，包括更復(fù)雜的系統(tǒng)涉及結(jié)合自殺基因或溶瘤病毒療法與免疫或腫瘤控制基因，選擇性復(fù)制病毒，和非病毒載體。當(dāng)病毒基因治療與其他治療方式，如前沿的放射治療和分子靶向治療一起使用時(shí)，可能會(huì)比單獨(dú)使用病毒制劑更合適。例如，腦放療可以損害血腦屏障，促進(jìn)病毒的傳播。在GBM患者的臨床基因治療研究中，患者順利似乎不是一個(gè)重要的問(wèn)題。雖然還沒(méi)有開(kāi)發(fā)出理想的載體，但未來(lái)的GBM治療很可能包括多模式治療，以研究改進(jìn)的基因治療與當(dāng)前放療和化療方案之間的協(xié)同關(guān)系。隨著基因治療領(lǐng)域的發(fā)展，基因治療在GBM治療中的應(yīng)用將成為支持手術(shù)、放療、化療治療方案的一個(gè)越來(lái)越有前景的研究領(lǐng)域。

　　James T.Rutka教授均為INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員。作為一個(gè)由多位國(guó)際聞名的神經(jīng)外科教授自發(fā)組織成立的國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)，其旗下成員均由國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)及各國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)的教授組成。他們分別代表美國(guó)、歐洲、日本乃至全國(guó)際高的神經(jīng)外科水平，分別任職各自領(lǐng)域的國(guó)際相關(guān)協(xié)會(huì)主席。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)中國(guó)有需要的腦膠質(zhì)瘤、脊髓腫瘤、腦血管畸形病變、動(dòng)脈瘤等神經(jīng)外科特別疑難手術(shù)病例，提供國(guó)際治療咨詢與協(xié)調(diào)服務(wù)。

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