腦膠質(zhì)瘤發(fā)展快嗎？

發(fā)布時間：2020-07-16 13:52:45 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　彌漫性低級別膠質(zhì)瘤(DLGG)是一種進(jìn)展性原發(fā)性腦瘤，可以區(qū)分其幾個階段(見圖1)。首先，膠質(zhì)瘤起始細(xì)胞發(fā)生腫瘤化轉(zhuǎn)化，我們將其定義為生物發(fā)生。這個新生的膠質(zhì)瘤沒有任何癥狀，甚至低于常規(guī)磁共振成像(MRI)的檢測較限，我們稱之為“神秘期”。二，在某種程度上，神經(jīng)膠質(zhì)瘤在MRI上可見，但患者仍無癥狀;我們稱之為臨床靜默期。在這一階段，神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以在腦部核磁共振中偶然發(fā)現(xiàn)，例如，在研究中的健康志愿者中，在需要腦部成像的創(chuàng)傷患者中，或在商業(yè)篩查項(xiàng)目的客戶中。三，神經(jīng)膠質(zhì)瘤引發(fā)臨床癥狀，通常是癲癇發(fā)作，進(jìn)入我們定義的癥狀階段。四，在某個時間點(diǎn)，神經(jīng)膠質(zhì)瘤會隨著新血管生成和惡性腫瘤的發(fā)生而轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性行為，直到病人死于腫瘤的擴(kuò)散和生長。到目前為止，腫瘤治療未能治愈DLGG患者，但通過適當(dāng)和及時的治療，可以延遲疾病的惡性轉(zhuǎn)化和死亡。治療方式包括手術(shù)切除、化療和放療。相當(dāng)多的爭論集中在每種治療方式的較佳時機(jī)上。盡管缺乏隨機(jī)手術(shù)試驗(yàn)的證據(jù)，但基于觀察性研究積累的證據(jù)，專家意見支持對有癥狀性DLGG進(jìn)行早期切除手術(shù)，因?yàn)檫@對生存率有實(shí)質(zhì)性好處，且發(fā)病率低。

低級別膠質(zhì)瘤

　　圖1：圖示為彌漫性低級別膠質(zhì)瘤的自然病史。在生物出生后，DLGG在磁共振成像上保持隱匿狀態(tài)，直到它的放射學(xué)出生；然后，它進(jìn)入(臨床)靜默階段。一個患有無癥狀DLGG的患者可能死于另一種原因(年發(fā)病率i1 )或可表現(xiàn)為二級、三級或四級癥狀(分別為i2 ,i3 ，和i4 )并較終死于神經(jīng)膠質(zhì)瘤。假設(shè)流行率穩(wěn)定p對于無癥狀的DLGG，其發(fā)生率計(jì)算如下i=i1 +i2 +i3 +i4 。提前期是靜默階段的平均持續(xù)時間。它可以估計(jì)為p/i。

　　目前，DLGG患者幾乎總是在癥狀期被診斷出來。然而，由于MRI的日益普及和腦成像的適應(yīng)證越來越開放，意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DLGG越來越頻繁。早期手術(shù)被提倡，認(rèn)為手術(shù)越早，在術(shù)中腦刺激圖的指導(dǎo)下進(jìn)行(超)完整、功能順利切除的機(jī)會就越高。患者比較關(guān)心的是：首先，DLGG的死亡風(fēng)險(xiǎn)有多大？二，DLGG的靜默階段有多長？

　　靜默的DLGG的自然史鮮為人知。毫不奇怪，有報(bào)道稱，在某種程度上，患有靜默性DLGG的患者可以成為典型的II級癲癇患者。因此，當(dāng)DLGG仍然是II級腫瘤時，它可能會出現(xiàn)癥狀。或多或少地，DLGG可能會在臨床上保持靜默直至惡性轉(zhuǎn)化，從而直接進(jìn)入癥狀期，為III級或IV級膠質(zhì)瘤。因此，一個靜默的DLGG患者的可能會出現(xiàn)下列事件之一(見圖1)：1)死于另一種原因，2)腫瘤成為癥狀性DLGG(二級)，3)腫瘤成為癥狀性“繼發(fā)性”間變性膠質(zhì)瘤(三級)，以及4)腫瘤成為癥狀性“繼發(fā)性”膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(四級)。

　　預(yù)防膠質(zhì)瘤發(fā)展的一線方案：順利的全切手術(shù)

　　多個研究表明手術(shù)切除的范圍有助于好轉(zhuǎn)DLGG的預(yù)后，手術(shù)目前是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)。同時，廣泛切除對患者生活質(zhì)量的影響現(xiàn)在得到了更好的控制，多虧了術(shù)前和術(shù)中的腦功能定位技術(shù)。擴(kuò)大切除(即切除一圈放射學(xué)上正常但顯微鏡下浸潤的組織)后，手術(shù)的腫瘤學(xué)益處預(yù)計(jì)會更大，同時仍能保留功能網(wǎng)絡(luò)以及患者的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量。

　　將這些關(guān)于超全切除術(shù)療效的臨床數(shù)據(jù)與上述結(jié)果相結(jié)合，得出以下結(jié)論:

　　· 對在靜默期偶然發(fā)現(xiàn)的DLGGs進(jìn)行預(yù)防性治療是必要的，因?yàn)殪o默的膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化為有癥狀的膠質(zhì)瘤死亡的幾率比其他原因?qū)е碌撵o默膠質(zhì)瘤死亡的幾率更高;

　　· 通過系統(tǒng)的MRI篩查是可行的，因?yàn)樵贒LGG靜默期發(fā)現(xiàn)它的機(jī)會窗口相當(dāng)大(大約15年);

　　· 早期的篩查，靜默的神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療被認(rèn)為是更合適的:我們越早發(fā)現(xiàn)靜默的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，它可見和不可見的范圍越小，在較小的功能風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行環(huán)瘤上切除術(shù)的機(jī)會就越大。此外，由于基因組異質(zhì)性較低，與癥狀性DLGG相比，我們預(yù)計(jì)會增強(qiáng)化療敏感性。

　　腫瘤較大或者有廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，立即手術(shù)切除是普遍被接受的治療方案。那些癥狀短暫，體小的且沒有占位表現(xiàn)的腫瘤，應(yīng)密切觀察隨訪。后續(xù)的手術(shù)治療可以在病人出現(xiàn)腫瘤加速生長或者腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e膠質(zhì)瘤，有難治性癲癇發(fā)作或者進(jìn)行性出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀之后進(jìn)行。年輕病人(≤45歲)，腫瘤全切之后，并且包含有利的分子學(xué)特點(diǎn)的，例如IDH突變和1p19聯(lián)合缺失者，我們建議手術(shù)之后觀察隨訪。此類病人較終會復(fù)發(fā)，在腫瘤進(jìn)展之后仍然需要輔助治療。含有IDH野生型的腫瘤以及含有較差預(yù)后因素的，例如腫瘤殘留，年齡＞45歲，神經(jīng)缺損癥狀，大的有占位效應(yīng)的腫瘤，建議術(shù)后立即給予輔助治療。對于不屬于上述兩類情況的病人，則危險(xiǎn)因素越多，越傾向于術(shù)后立即輔助治療。對于高危險(xiǎn)的LGG，建議放療聯(lián)合化療，而不是單獨(dú)使用?；熯x用PCV方案，而不是替莫唑胺。

　　其實(shí)，腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)問題涉及到很多綜合因素，包括腫瘤生長部位、患者整體狀況、醫(yī)療技術(shù)及專家水平等等。那些陷入困境的患者，其實(shí)往往是找過國內(nèi)比較好的醫(yī)院和專家了。這個時候，患者和家屬不妨打開思路，中國的好專家找過了，說不適合手術(shù)；那國際上的腦腫瘤手術(shù)教授，是不是也要問一問：真的不能手術(shù)嗎？

　　以INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、德國漢諾威神經(jīng)研究所（INI）神經(jīng)外科巴特朗菲教授為代表的國際神經(jīng)外科專家，就敢向這些被稱為“手術(shù)禁區(qū)”的復(fù)雜位置腫瘤開刀。被譽(yù)為國際顱底腫瘤手術(shù)教授的巴特朗菲教授較為擅長復(fù)雜部位的高切除率手術(shù)，能在不損傷腫瘤周圍正常腦組織和神經(jīng)血管的前提下，以高超技術(shù)手法進(jìn)行較大水平的腫瘤切除，平均切除率在90%以上。巴特朗菲教授每年的手術(shù)量都在400 臺以上，而且都是高難度的手術(shù)。很多患者都是從各個國家慕名而來，經(jīng)他手術(shù)得以獲得較大水平功能恢復(fù)和較好預(yù)后的國際各地患者數(shù)不勝數(shù)。

　　近年來，巴特朗菲教授也會來中國為腦腫瘤患者手術(shù)，憑著其出神入化、高切除率的手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，巴特朗菲教授深受國內(nèi)患者信賴和歡迎，并被他們親切地稱為“巴教授”。

　　綜上可知，對于膠質(zhì)瘤患者，治療和延長生存期的關(guān)鍵首先是尋求適合的外科醫(yī)生，該醫(yī)生能在盡可能順利的前提下，對腫瘤進(jìn)行高切除；術(shù)后選擇放療或放化療時，選擇對腦組織傷害小的質(zhì)子治療將很大水平降低癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。而腦膠質(zhì)瘤情況越是復(fù)雜的患者，越應(yīng)該關(guān)注這一領(lǐng)域的醫(yī)療進(jìn)展，方能利用國際上前沿的醫(yī)療技術(shù)，幫助自己獲得更好的療效。