腦膜瘤手術(shù)技術(shù)及預(yù)后分析及腦膜瘤案例點(diǎn)評

發(fā)布時(shí)間：2020-10-23 10:23:47 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

腦膜瘤是目前為止較常見的成人原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。腦膜瘤的治療是復(fù)雜的，因?yàn)槟[瘤的行為有較大的變異性。許多病人偶然發(fā)現(xiàn)有腫瘤，將保持無癥狀的整個(gè)生活。重要的是確認(rèn)這些病人，這樣

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　　腦膜瘤是目前為止較常見的成人原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。腦膜瘤的治療是復(fù)雜的，因?yàn)槟[瘤的行為有較大的變異性。許多病人偶然發(fā)現(xiàn)有腫瘤，將保持無癥狀的整個(gè)生活。重要的是確認(rèn)這些病人，這樣他們就可以免于潛在的疾病干預(yù)。高級別腦膜瘤表現(xiàn)得嚴(yán)重。當(dāng)需要治療時(shí)，手術(shù)切除是腦膜瘤治療的基礎(chǔ)。數(shù)十年的研究表明，切除的程度與預(yù)后相關(guān)。放射治療，無論是外部放射治療還是立體定向放射治療，都是另一種重要的治療手段，可以替代手術(shù)或作為手術(shù)的補(bǔ)充。目前還沒有化療藥物證明對腦膜瘤合適，化療一般是為已經(jīng)用盡手術(shù)和放療選擇的患者保留。正在進(jìn)行的和未來的研究將有助于回答尚未解決的問題，如在切除的世衛(wèi)組織II級腦膜瘤中較佳使用放療以及額外化療藥物的療效。

　　臨床病例報(bào)告

　　一位58歲男性向他的初級保健醫(yī)生提出新的右側(cè)主觀感覺異常。他沒有癌癥病史。他的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。獲得腦CT和MRI圖像(圖1)。

圖1所示。(A)未增強(qiáng)的CT， (B)釓后自旋回聲t1加權(quán)和(C) t2加權(quán)FLAIR像顯示在左側(cè)顳上葉可見一個(gè)相對局限的腫塊，既有實(shí)性增強(qiáng)成分，也有一些囊性或壞死區(qū)域。部分腫塊周圍有中度水腫信號。

　　手術(shù)技術(shù)

　　大多數(shù)凸性病灶較好通過凸性開顱術(shù)接觸，這樣可以暴露整個(gè)腫瘤和病灶周圍的硬腦膜邊緣，以優(yōu)化切除范圍。沿硬腦膜靜脈竇的病變需特別注意。這種病灶的治療，切除硬腦膜竇，可導(dǎo)致低于較佳的病人結(jié)果。手術(shù)后因靜脈阻塞或靜脈犧牲而導(dǎo)致的靜脈高壓可能是毀滅性的，并導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率甚至死亡。對于大多數(shù)這樣的病灶，選擇的入路是切除靜脈竇外的全部腫瘤，凝血竇壁硬腦膜，以及輔助放射治療。

　　顱底腦膜瘤可沿前、中、后顱底窩發(fā)生。雖然蝶骨翼是較常見的位置，但中線病變(嗅叢、結(jié)節(jié)和平板腦膜瘤)也很常見，常表現(xiàn)為明顯的視力損害。顱底入路的輔助手段，如眼眶和顴骨截骨術(shù)，傳統(tǒng)上被用于使病灶的手術(shù)通道更短更寬。

　　在過去的十年中，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路已越來越廣泛地應(yīng)用于前、中顱底腦膜瘤的治療。這種病灶的顱下軸入路避免了腦回縮的需要，以及這種入路所能提供的早期斷流，使得擴(kuò)大的經(jīng)蝶竇或鼻內(nèi)窺鏡入路對此類病灶的外科治療有價(jià)值。術(shù)后腦脊液泄漏和感染率的增加，以及如此狹長的通道難以控制的出血點(diǎn)，仍然是內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用的主要障礙。耳鼻喉科外科醫(yī)生在顱底重建時(shí)通常采用血管內(nèi)鼻皮瓣，以減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。

　　后顱底腦膜瘤可能是顱底較具挑戰(zhàn)性的病變，特別是那些累及巖崖交界處并延伸至中顱底或海綿竇的腦膜瘤。這種病變位于腦神經(jīng)前，移位腦干，并包繞血管。外科技術(shù)的改進(jìn)使得這些困難的病變可以治療，盡管有時(shí)會有的神經(jīng)病變。較大限度的順利手術(shù)切除結(jié)合殘余腫瘤的放射治療是治療該區(qū)域病變的較佳選擇。

　　對于許多腦膜瘤來說，高分辨率MRI，特別是DTI和無創(chuàng)血管成像的術(shù)前規(guī)劃以及腫瘤栓塞的作用是至關(guān)重要的。術(shù)前定位腦內(nèi)的功能區(qū)域在手術(shù)計(jì)劃中是無價(jià)的，可能有助于避免災(zāi)難性的術(shù)后神經(jīng)功能缺損。許多顱底腦膜瘤，包括大的和較大的凸性腦膜瘤，在手術(shù)過程中可以通過栓塞供血動脈的一部分來減少失血和手術(shù)時(shí)間。

　　臨床病例的相關(guān)性

　　該患者接受了廣泛次全切除。圖2顯示術(shù)前和術(shù)后MR圖像。少量的腫瘤侵犯了矢狀竇的后部，無法切除。手術(shù)后病人的感覺癥狀消失了。

圖2。(A)術(shù)前和(B)術(shù)后，釓后t1加權(quán)MR圖像顯示廣泛的次全切除的鐮狀腦膜瘤。

　　腦膜瘤預(yù)后如何？

　　腦膜瘤患者的總體生存明顯取決于WHO的分級。然而，解釋現(xiàn)有文獻(xiàn)中不同級別腦膜瘤的生存統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是具有挑戰(zhàn)性的。較近幾十年，世衛(wèi)組織腦膜瘤分級系統(tǒng)已進(jìn)行了數(shù)次調(diào)整，限制了舊數(shù)據(jù)對今天確診的患者的適用性。更重要的是，預(yù)后受到患者年齡、腫瘤位置、腫瘤分級、腫瘤分子生物學(xué)特征、術(shù)后治療等多種因素的嚴(yán)重影響，且不能輕易分離。為了建立當(dāng)代治療的生存統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，放射治療腫瘤組(RTOG) 0539試驗(yàn)納入了全部級別的腦膜瘤患者，其主要終點(diǎn)為3年的PFS。在本試驗(yàn)中，全部新診斷的I級腫瘤患者都得到了初步觀察，而復(fù)發(fā)的I級腫瘤患者或全部II級和III級腫瘤患者都接受了輔助放療。

　　當(dāng)考慮偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤的預(yù)后時(shí)，生長的可能性和對未來治療的需要是較重要的問題。在一項(xiàng)薈萃分析中，包括675名未經(jīng)治療的腦膜瘤患者，隨訪結(jié)果顯示直徑小于2.5cm的腫瘤表現(xiàn)良好。在這個(gè)病人組中，近5年沒有觀察到腫瘤的生長然而，從邏輯上講，每一個(gè)大的腦膜瘤都需有一個(gè)小的腦膜瘤，所以這些數(shù)據(jù)不允許偶然發(fā)現(xiàn)的小腦膜瘤被簡單地當(dāng)作不重要而不予考慮。然而，正如前面所討論的，大多數(shù)無癥狀腫瘤患者可以合理地作為初始策略觀察。“等著看”策略的一個(gè)缺點(diǎn)是，腫瘤有時(shí)會表現(xiàn)得比預(yù)期的更有侵略性，導(dǎo)致癥狀，或者在連續(xù)掃描之間長到無法進(jìn)行立體定向放射治療的大小。因此，對于偶發(fā)性無癥狀的小腦膜瘤患者是否應(yīng)進(jìn)行連續(xù)成像仍未解決，需考慮患者的偏好。

　　大多數(shù)經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為I級腫瘤的患者，在接受適當(dāng)?shù)碾S訪和治療后，其預(yù)期壽命幾乎正常。在較近的一項(xiàng)研究中，WHO I級腫瘤患者10年的PFS報(bào)告為97.5%，平均總生存率超過10年。如前所述，復(fù)發(fā)的概率也取決于辛普森級別的切除。在較近的文獻(xiàn)中，WHO I級腦膜瘤全切除(Simpson I- iii級)5年后復(fù)發(fā)率為7% ~ 23%，10年后復(fù)發(fā)率為20% ~ 39%，15年后復(fù)發(fā)率為24% ~ 60%。140例復(fù)發(fā)腫瘤患者中，僅手術(shù)治療的8年P(guān)FS占11%，手術(shù)聯(lián)合放療的占78%。Taylor等人的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果;僅手術(shù)治療的5年P(guān)FS為30%，聯(lián)合放療的5年P(guān)FS為88%。

　　根據(jù)2007年世衛(wèi)組織公布的較新標(biāo)準(zhǔn)，世衛(wèi)組織II級腦膜瘤約占全部腦膜瘤的20%，在這些腦膜瘤中，報(bào)告的PFS差異。Yang等報(bào)道，只有35%的患者在10年無病，而較近的另一項(xiàng)研究報(bào)道，近70%的WHO級腫瘤患者在聯(lián)合治療10年后無病。另有149位作者報(bào)告，WHO級腦膜瘤患者的PFS和生存率依賴于Simpson級切除。Simpson I-III級切除后，PFS在48 ~ 96個(gè)月之間變化，Simpson IV級切除后，PFS在47 ~ 59個(gè)月之間變化。146除Simpson級切除外，Ki-67指數(shù)大于10%、年齡大于60歲、鞍旁/鞍上腫瘤位置均為不良預(yù)后因素。這項(xiàng)研究中全部患者的5年總生存率在80%到全切之間。

　　世衛(wèi)組織III級腦膜瘤的PFS和總生存率的估計(jì)高度可變。據(jù)報(bào)道，僅切除5年的PFS為28%，術(shù)后放療可好轉(zhuǎn)PFS，報(bào)道范圍從27%到40%，較高可達(dá)80%。中位總生存期經(jīng)常報(bào)道在2 - 3年之間，盡管在一些系列報(bào)道中中位總生存期超過5年。來自以人群為基礎(chǔ)的SEER登記處的數(shù)據(jù)顯示，全部被歸類為惡性腦膜瘤的患者的5年總體生存率約為60%，盡管缺乏中央審查使得這些患者中有些確實(shí)患有低級別腫瘤成為可能。在大多數(shù)研究中，更大范圍的切除(辛普森級)和輔助放射治療是有利的預(yù)后因素。

　　當(dāng)腫瘤在用盡全部合理的治療方案后復(fù)發(fā)，充分的支持性治療和姑息治療是主要目標(biāo)。腦膜和/或腦神經(jīng)或其他疼痛敏感結(jié)構(gòu)浸潤/壓迫引起的頭痛;癲癇發(fā)作;引起顱內(nèi)壓;腦積水;腦水腫是較常見的臨床癥狀和體征。對腦腫瘤患者的姑息治療有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)在此時(shí)介入，如果以前沒有的話。

　　結(jié)論

　　盡管腦膜瘤的發(fā)病率很高，但對腦膜瘤患者的臨床護(hù)理進(jìn)展一直慢于其他相對常見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如高級別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移。隨著時(shí)間的推移，神經(jīng)外科和放射治療技術(shù)不斷進(jìn)步，基本的問題仍然是如何較好地使用這些治療。正在進(jìn)行的試驗(yàn)將提供一些懸而未決的問題，如WHO級腦膜瘤全切除后放療的較佳時(shí)機(jī)和靶向化療藥物的療效。較近關(guān)于終點(diǎn)選擇的共識聲明將使未來放療和化療試驗(yàn)更容易相互比較。目前，臨床醫(yī)生之間存在不確定和爭論的領(lǐng)域應(yīng)該向患者明確解釋，以便在充分知情的情況下做出決定。