島葉神經(jīng)膠質(zhì)瘤仍然難以切除，是在再次手術(shù)時。從解剖學上講，這些病變靠近重要的血管結(jié)構(gòu)，包括大腦中動脈（MCA）分支和扁豆狀血管。此外，主要的運動和感覺區(qū)域以及周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與這些腫瘤相鄰，并且在術(shù)中有機械或缺血性損傷的危險。一些作者認為，由于初次手術(shù)時對MCA及其分支的事先解剖，再次手術(shù)后血管損傷的風險要低得多。但是，其他人則認為，粘連，神經(jīng)膠質(zhì)增生和復(fù)發(fā)性腫瘤組織可能會使先前暴露的血管模糊并損害解剖標志。膠質(zhì)增生和粘連也可能對基礎(chǔ)功能組織構(gòu)成風險。例如，在打開硬腦膜時，通過硬腦膜下面的粘連產(chǎn)生的過度張力可能會損害附近的皮質(zhì)。先前的報道還指出，該區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)通常表現(xiàn)為腫瘤擴展為空的切除腔，這意味著腫瘤通常不會在其較初的島狀區(qū)以外復(fù)發(fā)。盡管在某些患者中可能是這種情況，但我們已經(jīng)觀察到許多新的侵襲到鄰近島狀區(qū)域的情況，其中34.7％的腫瘤在一個新的島狀區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)。然而，先前的切除腔可促進再次手術(shù)，該切除腔通常為接近復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤提供了清晰的手術(shù)通道。

　　正如先前的研究（主要針對新診斷的島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤）表明，中位EOR為80％–82％與圍手術(shù)期和長期發(fā)病率低以及無論身在何處均具有生存益處相關(guān)，重要的是要為該地區(qū)復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤。然而，再手術(shù)的島內(nèi)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤后的結(jié)果已被低估?？紤]到這一點，我們的目標是確定再手術(shù)期間除了技術(shù)方面的考慮因素之外的發(fā)病率和EOR。

　　歷史上，一些外科醫(yī)生推測，浸入功能組織并結(jié)合附近的血管結(jié)構(gòu)會使中風或功能組織受到侵犯而造成長期性缺陷的風險太大，無法對島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤進行重復(fù)手術(shù)。這項研究的證據(jù)，除了之前的研究，不支持這一論點。Ius和同事報告了23例先前診斷為島狀低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤并進行了重復(fù)手術(shù)的患者的結(jié)局。針對低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤，全部病例均涉及皮層下定位，據(jù)報道腫瘤復(fù)發(fā)的中位EOR為82％，與我們的研究相似。就發(fā)病率而言，該組報告了34.78％的患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損（運動占17.39％，言語占13.04％，視野缺損占4.35％）。然而，在6個月時，僅1名患者（4.35％）注意到神經(jīng)功能缺損。 Martino及其同事檢查了19例在雄辯性皮層重復(fù)切除腫瘤的患者的預(yù)后，其中3例在島突內(nèi)有腫瘤。通過使用皮層標測技術(shù)，全部3例病例均伴有部分或次全切除。我們的結(jié)果（包括低度和高度神經(jīng)膠質(zhì)瘤）表明，在90天的隨訪中，接受手術(shù)的91.5％的患者術(shù)后無新的或惡化的缺陷。此外，盡管在我們的研究中少見的并發(fā)癥僅發(fā)生一次，但明顯的發(fā)病率是繼發(fā)于梗死，這強調(diào)了在切除過程中是存在粘連時識別血管結(jié)構(gòu)的重要性。但是，即使對血管結(jié)構(gòu)進行了仔細的保護，也難以防止缺血性損傷的發(fā)生。確實，我們通常將罌粟堿浸泡的Gelfoam小塊涂在暴露的動脈上，以預(yù)防與血管痙攣相關(guān)的局部缺血，這似乎并不能預(yù)防該特定患者的中風。

　　就發(fā)病率而言，與新診斷的神經(jīng)膠質(zhì)瘤相比，島狀腫瘤的再手術(shù)在短期和長期的術(shù)后缺陷率相似。我們先前的報告表明，在3.2％–5.8％的患者中長期（90天）運動或語言障礙的發(fā)生率。 島狀腫瘤再手術(shù)的中位EOR率也與新近治療的腫瘤的EOR率接近，據(jù)報道為80％–85％。

　　再次手術(shù)的患者選擇至關(guān)重要，先前的研究中受益于再次手術(shù)的評估因素包括Karnofsky績效量表評分> 70，年齡<50歲，初始EOR更大，兩次手術(shù)間隔更長。4這些數(shù)據(jù)表明，可以并且應(yīng)該考慮在復(fù)發(fā)時進行再手術(shù)。即使在先前注意到的功能組織區(qū)域中觀察到了腫瘤復(fù)發(fā)，但由于功能網(wǎng)絡(luò)的重組可能會使這些區(qū)域可接近，因此這不是再手術(shù)的禁忌癥。先前檢查神經(jīng)膠質(zhì)瘤再手術(shù)的報告發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)時運動和語言區(qū)域的重組率為30％。這種重組通常允許在再次手術(shù)時進一步切除腫瘤組織。

　　一名42歲男子的術(shù)前（A）和術(shù)后（B）軸向和矢狀MR FLAIR圖像，該患者先前接受過兩次2級少星形膠質(zhì)細胞瘤切除術(shù)，隨后在影像學表現(xiàn)為腫瘤逐漸進展后進行了再次切除術(shù)。病理證實為2級彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤，手術(shù)過程中切除了95％。

　　這些結(jié)果以多種方式加深了我們對島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的理解。首先，我們報告了迄今為止接受手術(shù)的低和高級別島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者的更大隊列中的特定結(jié)局。與新診斷的島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤不同，我們沒有發(fā)現(xiàn)島狀區(qū)域分類對EOR或術(shù)后缺陷頻率的顯著影響。這樣做的一個原因可能是，由一開始手術(shù)創(chuàng)建的手術(shù)通道允許更容易地到達復(fù)發(fā)部位，從而使進入各個區(qū)域的技術(shù)難度相似。值得注意的是，EOR不隨島狀腫瘤的大小出現(xiàn)顯著變化，這表明即使更大的復(fù)發(fā)也可能適合廣泛切除。由于其追溯性，與這項研究相關(guān)的局限性。此外，盡管這是島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中報道的更大隊列，但我們沒有報道EOR對生存的影響，因為這不是進行研究的目的。

　　參考文獻：DOI： https://doi.org/10.3171/2018.4.JNS18375

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• 更新時間：2020-11-13 13:36:04

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